宋坤青

[摘要] 目的 探討無(wú)復(fù)流發(fā)生的機(jī)制以及防治無(wú)復(fù)流相關(guān)的治療措施。方法 以2013年1月—2018年1月作為研究階段，研究對(duì)象方便選取400例，均為進(jìn)入該院就診并接受PCI治療的 ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者，在記錄基本情況、相關(guān)化驗(yàn)檢查的基礎(chǔ)上記錄術(shù)前相關(guān)藥物使用情況，記錄急診PCI術(shù)中罪犯血管及治療措施等，采用CTFC判斷未出現(xiàn)無(wú)復(fù)流-慢血流現(xiàn)象，作為觀察組，采用CTFC判斷出現(xiàn)冠脈無(wú)復(fù)流-慢血流現(xiàn)象，作為對(duì)照組，分析術(shù)后無(wú)復(fù)流的主要影響因素。結(jié)果 對(duì)照組糖尿病46例，觀察組糖尿病93例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組CK-MB（409.86±89.75）IU/L、CK（1 693.52±536.34）IU/L、BNP（89.34±13.63）pg/mL、MPV（8.04±0.42）fl、肌鈣蛋白（0.24±0.02）μg/L、WBC（6.37±0.22）×109/L、LDL（2.78±0.12）mmol/L、TG（1.04±0.11）mmol/L、UA（257.54±23.66）μmol/L與觀察組CK-MB（739.97±184.73）IU/L、CK（3 416.14±739.82）IU/L、BNP（332.83±45.54）pg/mL、MPV（4.67±0.31）fl、肌鈣蛋白（0.51±0.03）μg/L、WBC（12.04±0.09）×109/L、LDL（4.86±0.18）mmol/L、TG（3.45±0.33）mmol/L、UA（114.86±14.89）μmol/L差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組罪犯血管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的藥物使用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)急診PCI冠脈無(wú)復(fù)流患者需要在明確其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性的治療手段，通過(guò)聯(lián)合用藥可在一定程度上預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；急診PCI；冠脈無(wú)復(fù)流；替格瑞洛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（a）-0032-04

Research on Mechanism and Prevention and Control of No Reflux Phenomenon of Emergency PCI Coronary Patients

SONG Kun-qing

Fourth Department of Cardiovascular Medicine， Cangzhou Central Hospital， Cangzhou， Hebei Province， 061001 China

[Abstract] Objective To study the mechanism and prevention and control of no reflux phenomenon of emergency PCI coronary patients. Methods 400 cases of patients with ST elevation myocardial infarction admitted and treated in our hospital from January 2013 to January 2018 were convenient selected， and the usage of related drugs was recorded on the basis of recording the basic condition and related biochemical examination， and the criminal blood vessels and treatment measures in the emergency PCI surgery were recorded， and the observation group were the patients without reflux determined by the CTFC， while the control group were the patients with reflux， and the main influencing factors were analyzed. Results There were 46 cases with diabetes in the control group and 93 cases with diabetes in the observation group， and the difference was obvious， with statistical significance（P<0.05）， and the differences in the CK-MB， CK， BUP， MPV， troponin， WBC， LDL， TG， UA between the control group and the observation group were obvious， [（409.86±89.75） IU/L， （1 693.52±536.34） IU/L， （89.34±13.63） pg/mL，（8.04±0.42） fl， （0.24±0.02）μg/L， （6.37±0.22）×109/L， （2.78±0.12） mmol/L， （1.04±0.11） mmol/L， （257.54±23.66）μmol/L vs （739.97±184.73） IU/L， （3 416.14±739.82）IU/L， （332.83±45.54） pg/mL， （4.67±0.31） fl， （0.51±0.03）μg/L， （12.04±0.09）×109/L， （4.86±0.18） mmol/L， （3.45±0.33） mmol/L， （114.86±14.89） μmol/L]， with statistical significance（P<0.05）， and the difference in the culprit vessel between the two groups was not statistical significance（P>0.05）. The difference in drug use between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion We should use the targeted treatment means of emergency PCI coronary patients on the basis of making the onset mechanism clear， and the combined medication can prevent the phenomenon of no reflux to a certain degree.

[Key words] Acute myocardial infarction； Emergency PCI； No reflux of coronary； Ticagrelor

中國(guó)近10年來(lái)，急性心肌梗死患者（AMI）接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）的絕對(duì)數(shù)明顯增加，但AMI患者的住院死亡率無(wú)明顯改善，仍有近40%～50%的STMI患者得不到有效的心肌再灌注[1]。導(dǎo)致患者預(yù)后不良的一個(gè)重要的原因就是PCI術(shù)中的無(wú)復(fù)流（NR）或慢血流（SR）現(xiàn)象的發(fā)生。目前關(guān)于無(wú)復(fù)流發(fā)生原因復(fù)雜，相關(guān)研究樣本量較少，該研究通過(guò)收集并回顧該院近幾年來(lái)急診PCI患者臨床資料，從中分析各類(lèi)臨床因素與無(wú)復(fù)流發(fā)生的相關(guān)性，總結(jié)并討論防治無(wú)復(fù)流從而減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生。該次研究所有病例均來(lái)自2013年1月—2018年1月該院收治的400例STEMI患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均方便選取在滄州市中心醫(yī)院就診并接受PCI治療的STEMI患者400例。采用CTFC判斷未出現(xiàn)無(wú)復(fù)流-慢血流現(xiàn)象，作為觀察組（n=196），采用CTFC判斷出現(xiàn)冠脈無(wú)復(fù)流-慢血流現(xiàn)象，作為對(duì)照組（n=204）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過(guò)心臟手術(shù)史、溶栓治療患者；②合并腫瘤、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、各種感染性疾病等患者；③合并患有嚴(yán)重肺、肝、腎等疾病患者；④對(duì)氯吡格雷、替格瑞洛、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、替羅非班上述藥物任何一種藥物過(guò)敏者；⑤嚴(yán)重出血傾向者。

（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；②一次藥未用者；③無(wú)任何記錄者。

1.2 方法

所有患者全部進(jìn)行臨床病史采集并明確STEMI臨床用藥情況，所有患者全部進(jìn)行急診PCI術(shù)，記錄術(shù)中用藥及手術(shù)器械使用情況。記錄患者基本臨床資料以及術(shù)前心電圖等輔助檢查資料、罪犯血管及梗塞部位情況?；厩闆r包括性別、年齡、體重指數(shù)、既往病史，化驗(yàn)檢查：心肌酶、血漿高腦鈉肽（BNP）、血小板平均容積（MPV）、肌鈣蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、甘油三酯（TG）、血尿酸（UA）。

1.3 觀察指標(biāo)

無(wú)復(fù)流診斷標(biāo)準(zhǔn)采用校正的TIMI血流計(jì)幀法進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)量資料均服從正態(tài)分布；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，兩組年齡、性別、高血脂癥、高血壓、抽煙、喝酒等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組體重指數(shù)（8.19±2.68）kg/m2與觀察組體重指數(shù)（27.94±2.71）kg/m2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。糖尿病病例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比兩組化驗(yàn)檢查結(jié)果

通過(guò)對(duì)比兩組相關(guān)指標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)兩組的CK-MB、CK、BNP、MPV、肌鈣蛋白、WBC、LDL、TG、UA對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組罪犯血管

兩組罪犯血管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 對(duì)比兩組相關(guān)藥物使用情況

對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，兩組的藥物使用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

近年研究表明，一些臨床因素與無(wú)復(fù)流現(xiàn)象密切相關(guān)，如年齡、性別、吸煙、糖尿病等相關(guān)[2]。在該次研究中，兩組的年齡、性別、體重指數(shù)、高血脂癥、高血壓、抽煙、喝酒進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組糖尿病病例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

目前針對(duì)冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流（NR）發(fā)生的機(jī)制尚不明確。不能用一種機(jī)制來(lái)解釋不同條件下發(fā)生的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。NR是指PPCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已經(jīng)解除，冠脈造影顯示血管腔達(dá)到再通，并除外冠脈夾層、栓塞、血栓、冠脈痙攣及狹窄等機(jī)械性梗阻證據(jù)存在的情況下，缺血心肌組織仍得不到有效的血流灌注的一種現(xiàn)象。NR在各種臨床狀況中的發(fā)生率各異，常規(guī)PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率<2%，而AMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率可高達(dá)15%～20%[3]。國(guó)內(nèi)有相關(guān)研究顯示，AMI患者無(wú)復(fù)流的發(fā)生率為8.8%[4]。還有研究發(fā)現(xiàn)直接PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率為15.9%[5]。大量臨床證據(jù)顯示NR與患者住院死亡率、惡性心律失常和心衰獨(dú)立相關(guān)[6]。

由于冠脈介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多數(shù)急性心肌梗死患者的冠脈血流和心肌灌注都恢復(fù)正常。然而國(guó)外大量研究表明，根據(jù)試驗(yàn)方法和試驗(yàn)對(duì)象不同，無(wú)復(fù)流發(fā)生率浮動(dòng)在5%～50%之間[7]。慢血流的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，多種機(jī)制均參與其發(fā)生、發(fā)展。國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未發(fā)現(xiàn)有藥物可以完全逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象所帶來(lái)的病理性損傷。慢血流-無(wú)復(fù)流現(xiàn)象在急診PCI中的發(fā)生率較擇期PCI術(shù)的發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響了PCI的效果以及AMI患者的預(yù)后。

冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指對(duì)堵塞的冠狀動(dòng)脈開(kāi)放性重建后部分心肌組織不能有效灌注的現(xiàn)象，前提為首先除外冠脈血管病變處及其遠(yuǎn)端的解剖病變、殘余狹窄、痙攣、栓塞等。冠脈慢血流的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，其病因及發(fā)病機(jī)制亦未得到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。近年來(lái)研究表明，血糖、高齡等因素可能與無(wú)復(fù)流相關(guān)，炎癥、微栓塞、內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激、血小板功能失調(diào)、白細(xì)胞聚集、微栓塞等因素可能參與無(wú)復(fù)流的發(fā)病機(jī)制。在該次研究中，對(duì)照組CK-MB（409.86±89.75）IU/L、CK（1 693.52±536.34）IU/L、BNP（89.34±13.63）pg/mL、MPV（8.04±0.42）fl、肌鈣蛋白（0.24±0.02）μg/L、WBC（6.37±0.22）×109/L、LDL（2.78±0.12）mmol/L、TG（1.04±0.11）mmol/L、UA（257.54±23.66）μmol/L與觀察組CK-MB（739.97±184.73）IU/L、CK（3 416.14±739.82）IU/L、BNP（332.83±45.54）pg/mL、MPV（4.67±0.31）fl、肌鈣蛋白（0.51±0.03）μg/L、WBC（12.04±0.09）×109/L、LDL（4.86±0.18）mmol/L、TG（3.45±0.33）mmol/L、UA（114.86±14.89）μmol/L比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的藥物使用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。吳方斌等人[8]共納入60例，探討大劑量阿托伐他汀對(duì)急性sT段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)后冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響。最后研究發(fā)現(xiàn)大劑量阿托伐他汀能夠明顯改善PCI術(shù)后心肌血流灌注，防止無(wú)復(fù)流的發(fā)生，并可以改善遠(yuǎn)期心臟結(jié)構(gòu)和功能。

由于無(wú)復(fù)流可引發(fā)嚴(yán)重后果，臨床上對(duì)具有此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行及早采取治療措施，可減輕無(wú)復(fù)流嚴(yán)重程度，甚至避免無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。治療措施包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)層面，臨床工作中及早的開(kāi)通相關(guān)血管，最大的縮短再灌注時(shí)間。包括延遲支架植入、直接支架植入、人工血栓抽吸等。還需要改進(jìn)冠脈治療手段，應(yīng)用球囊閉塞裝置、遠(yuǎn)端濾網(wǎng)以及血栓抽吸裝置等；②藥物層面，包括抗血小板、抗凝藥物的使用，及早應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑可減少血小板聚集所致的遠(yuǎn)端微栓塞，改善冠脈血流，他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用也可能起到防治作用。此外抗凝、抗血小板藥物，替格瑞洛、比伐盧定、達(dá)比加群等藥物在無(wú)復(fù)流治療上也有相關(guān)報(bào)道；③缺血后適應(yīng)、輕度低體溫治療。

綜上所述，針對(duì)急診PCI冠脈無(wú)復(fù)流患者需要在明確其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性的治療手段，通過(guò)聯(lián)合用藥可在一定程度上預(yù)防無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

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（收稿日期：2018-03-02）