丑曉華 高杏 劉天雅 王鳳珍 韓強(qiáng) 張賢成

[摘要] 目的 分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院患者卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素與病原學(xué)特點(diǎn)，為其抗感染治療藥物選擇提供依據(jù)。 方法 收集2016年1月～2017年6月我院收治的154例卒中患者歸檔病歷，采用多因素Logistic回歸分析卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素、主要的致病菌及其耐藥性，并分析針對(duì)主要致病菌如何進(jìn)行有效的抗感染治療。 結(jié)果 多因素回歸分析顯示，年齡≥65歲、糖尿病、吞咽障礙、入院時(shí)血糖水平、血漿蛋白水平與白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平等幾個(gè)因素存在顯著性差異（P < 0.05）。致病菌以革蘭陰性（G-）菌為主占59.09%，前3位的主要致病菌分別為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌與銅綠假單胞菌，主要致病菌存在嚴(yán)重的多重耐藥現(xiàn)象，G-菌對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星等較為敏感，金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑安、替加環(huán)素、阿米卡星、復(fù)方新諾明等較為敏感。 結(jié)論 我院NICU中卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病、吞咽障礙、高血糖、低蛋白血癥與高白細(xì)胞水平等。致病菌以G-菌為主，主要致病菌耐藥性嚴(yán)重，抗感染治療上可以?xún)?yōu)先選用阿米卡星、替加環(huán)素，考慮為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染還可選擇萬(wàn)古霉素、利奈唑安等抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房；卒中相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；病原學(xué)特點(diǎn)；抗感染治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（c）-0178-04

Analysis on the risk factors and anti-infective treatment of stroke-associated pneumonia in NICU in our hospital

CHOU Xiaohua1 GAO Xing1 LIU Tianya1 WANG Fengzhen1 HAN Qiang1 ZHANG Xiancheng2

1.Department of Pharmacy， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221006， China； 2.School of Pharmacy， Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221004， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors and pathogens characteristics of stroke-associated pneumonia in neurological intensive care unit （NICU） of Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University （"our hospital" for short）， so as to provide evidence for antimicrobial drug choice. Methods Clinical data of 154 patients with stroke from January 2016 to June 2017 in our hospital. The multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of stroke-associated pneumonia， and the main pathogenic bacteria and drug resistance statistically. It was studied that how to carry out effective anti-infective therapy on the main pathogens. Results Multivariate regression analysis showed significant differences （P < 0.05） in several factors such as age≥65 years， diabetes， dysphagia， hyperglycemia，hypoproteinemia，and high leukocyte count. The main pathogens were G- bacteria 59.09% in proportion， the top three major pathogens were Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. The main pathogens showed severe multidrug resistance. G- bacteria were more sensitive to Tigecycline， Amikacin and so on. Staphylococcus aureus was more sensitive to Vancomycin， Linezolid， Tigecycline， Amikacin and Cotrimoxazole. Conclusion Risk factors of stroke-associated pneumonia in NICU of our hospital include advanced age， diabetes， dysphagia， hyperglycemia， hypoproteinemia， and high leukocyte count， etc. G- bacteria were the main pathogens. The main pathogens show severe multidrug resistance. Amikacin， Tigecycline can be used as the preferred antibacterial drugs， MRSA infection can also choose Vancomycin， Linezolid and other antibacterial drugs.

[Key words] Neurology intensive care unit； Stroke-associated pneumonia； Risk factors； Etiological characteristics； Anti-infective treatment

腦卒中，也可以稱(chēng)作腦血管意外，是人類(lèi)第二大死亡原因[1]。感染是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，可明顯增加患者的死亡率，在眾多感染中以肺部感染居多[2-3]。2003年，德國(guó)Hiker等[4]提出了卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的相關(guān)概念，即原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥。SAP可以使患者的病情惡化，醫(yī)療費(fèi)用增加[5]。因此SAP的早期預(yù)防和治療對(duì)改善患者的預(yù)后、降低醫(yī)療成本尤為重要。以往的研究多以神經(jīng)內(nèi)科普通病房為研究對(duì)象，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的研究不多[6]。因此，本文回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）NICU 154例腦卒中患者的病歷資料，研究SAP在我院NICU中的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、主要的致病菌與耐藥性，以期為臨床抗感染治療藥物選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2017年6月我院NICU收治的腦卒中患者的病歷資料。所有患者均符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)（需滿(mǎn)足以下條件之一）：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者需心電監(jiān)護(hù)；②呼吸功能不全、需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)；③神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。同時(shí)符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，發(fā)生卒中72 h之內(nèi)住院的，而且入住時(shí)間超過(guò)24 h。SAP的診斷采用《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[3]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②住院時(shí)間<24 h者；③發(fā)病后時(shí)間>72 h才入院治療者；④短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）者；⑤入院24 h內(nèi)死亡的患者；⑥住院前已有肺部感染者；⑦首先入住普通病房者。本研究共納入患者154例，排除病例128例。入選病例中，男78例，女76例；年齡43～90歲，平均（70.25±12.42）歲。

1.2 研究方法

根據(jù)住院期間是否發(fā)生SAP將患者分為觀察組與對(duì)照組。搜集整理所有患者的臨床資料，包括患者基本信息（年齡是否≥65歲、性別）、既往史（卒中、吸煙、飲酒、肺部疾病、心臟疾病、肺部疾病、高血壓病、糖尿?。?、卒中類(lèi)型（腦出血、腦梗死）及格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分是否≥8分、疾病狀態(tài)（意識(shí)障礙、吞咽障礙、嘔吐）、治療藥物（質(zhì)子泵抑制劑、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、脫水劑）、侵入性操作、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（血糖、血漿蛋白與白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平）、病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)兩組患者“1.2”項(xiàng)下除病原學(xué)檢查與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果外的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，確定急性卒中患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP的可能危險(xiǎn)因素

本研究共納入腦卒中患者154例，其中發(fā)生SAP患者73例，設(shè)為觀察組；未發(fā)生SAP的81例，設(shè)為對(duì)照組。SAP的發(fā)生率為47.40%。

以?xún)山M患者臨床資料的各因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，基于條件參數(shù)估計(jì)的前進(jìn)法分析，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。結(jié)果顯示：年齡≥65歲、既往糖尿病病史、吞咽障礙、入院時(shí)血糖水平、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與SAP的發(fā)生呈正相關(guān)，即可增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；入院時(shí)血漿蛋白水平與SAP的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，即為保護(hù)性因素，蛋白水平高其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小，見(jiàn)表1。因此推測(cè)高齡、既往糖尿病病史、吞咽障礙、高血糖水平、低蛋白血癥與高白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平可能為SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 SAP病原學(xué)特點(diǎn)

73例發(fā)生SAP的患者，共送檢臨床標(biāo)本108份，陽(yáng)性標(biāo)本有84份，陽(yáng)性率為77.78%。共檢出病原菌132株，其中革蘭陰性（G-）菌78株，占59.09%，為主要致病菌；革蘭陽(yáng)性（G+）菌38株，占28.79%；真菌16株，占12.12%。檢出數(shù)量排名前3位的主要致病菌為肺炎克雷伯菌（25株）、金黃色葡萄球菌（20株）和銅綠假單胞菌（18株）

主要致病菌的耐藥性（其中中介以耐藥處理）方面，肺炎克雷伯菌存在嚴(yán)重的多重耐藥現(xiàn)象，對(duì)多數(shù)的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨曲南耐藥率均大于80%，對(duì)替加環(huán)素和阿米卡星較敏感；銅綠假單胞菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率在75%以上，對(duì)氨曲南的耐藥率達(dá)到66.67%，對(duì)亞胺培南與頭孢吡肟的耐藥率也高于50%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦中等耐藥，耐藥率為44.44%，對(duì)阿米卡星較為敏感；分離出的金黃色葡萄球菌90%為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），僅對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧等敏感，見(jiàn)表3。分離出的真菌未檢測(cè)到耐藥菌株。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院NICU卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為47.40%，符合國(guó)內(nèi)報(bào)道SAP發(fā)病率在5.6%～53.6%之間的流行病學(xué)趨勢(shì)[8]，但高于《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[3]給出的7%～22%。NICU卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率高的原因可能來(lái)自患者本身和醫(yī)院病房?jī)蓚€(gè)方面。入住NICU的患者多是病情嚴(yán)重、年齡大且自身患有多年的慢性疾病，這些因素導(dǎo)致自身免疫功能減退，使得他們成為易感人群。在卒中發(fā)生后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，加之自身免疫減退，更加容易受到病原菌的影響而發(fā)生肺炎[9-10]。其次，病原菌的分布上NICU內(nèi)的病原菌以G-菌為主，且真菌感染率高[10]。

通過(guò)本研究得知，我院NICU中SAP的危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病病史、吞咽障礙、高血糖、低蛋白血癥、入院時(shí)高白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平等。同時(shí)由于SAP的致病菌以包括肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌為代表的G-菌為主，其次是以金黃色葡萄球菌為代表的G+菌，同時(shí)也存在真菌感染。因此，建議臨床針對(duì)高?；颊?，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素，同時(shí)針對(duì)可能的病原菌積極給予抗感染治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，我院NICU中SAP的主要致病菌存在嚴(yán)重的多重耐藥現(xiàn)象，肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌對(duì)大部分β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)等多種抗菌藥物存在嚴(yán)重的多重耐藥現(xiàn)象，僅對(duì)阿米卡星、替加環(huán)素相對(duì)較為敏感，這與張晶等[11]、黃旭軍等[12]報(bào)道的ICU住院患者G-菌耐藥性結(jié)果相近。本次分離出的金黃色葡萄球菌90%為MRSA，未分離出耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌。文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，長(zhǎng)期臥床患者或既往使用抗生素的患者發(fā)生感染的話(huà)，耐受甲氧西林金黃色葡萄球菌的概率增大。因此對(duì)于MRSA感染可以使用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗菌藥物。本次分離出的真菌幾乎不存在耐藥現(xiàn)象。因此，在抗感染藥物