向萍 張永剛 邵萬金 楊棟

摘 要：Altemeir術(shù)（會(huì)陰部直腸乙狀結(jié)腸切除、肛提肌折疊術(shù)）通過切除多余腸管，保留直腸周圍組織治療重度直腸脫垂對于不能耐受開腹手術(shù)的重度直腸脫垂的患者療效確切，本文詳細(xì)介紹該手術(shù)過程及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，術(shù)后短期效果好，值得臨床推廣，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步大數(shù)據(jù)支持。

關(guān)鍵詞：重度直腸脫垂；Altemeir術(shù)；老年患者

中圖分類號：R657.19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.064

文章編號：1006-1959（2018）09-0189-02

直腸脫垂是指直腸粘膜或全層及部分乙狀結(jié)腸向下移位，根據(jù)我國2002年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，直腸粘膜的脫垂為不完全性直腸脫垂，直腸全層的脫垂成為完全性直腸脫垂[1]，兩者最直觀地區(qū)別在于脫垂物形狀，前者呈球形，后者一般呈圓錐形并以直腸腔為中心的同心圓，該型根據(jù)其脫垂的程度又分Ⅲ度，直腸內(nèi)套疊（Ⅰ度）、直腸全層脫出（Ⅱ度）及直腸并乙狀結(jié)腸脫出（Ⅲ度）[2]。單純的直腸粘膜的脫出臨床一般采用直腸粘膜注射、結(jié)扎或吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，伴有直腸全層脫出臨床手術(shù)方式又分為經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹部手術(shù)[3]，經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用較少，經(jīng)會(huì)陰比較常用的手術(shù)方式有直腸粘膜袖狀切除腸壁折疊術(shù)（Delorme術(shù)）、會(huì)陰部直腸乙狀結(jié)腸部分切除吻合術(shù)（Mikulicz術(shù)）、會(huì)陰部直腸乙狀結(jié)腸切除、肛提肌折疊術(shù)（Altemeir術(shù)）[4]。老年患者往往病程較長，體弱且合并有程度不同的慢性疾病，對手術(shù)的耐受性較差，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，但Altomare等[5]則認(rèn)為，雖然經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率，但其風(fēng)險(xiǎn)較小，是高齡及手術(shù)高?；颊叩牟捎眯g(shù)式[6]。本例病案介紹的是部分簡化的Altemeir術(shù)治療重度直腸脫垂（Ⅲ度），臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，63歲，“因肛門腫物反復(fù)脫出10余年”于2017年8月10日門診以“直腸脫垂”入院，患者合并高血壓病史1年余，平素口服阿司匹林、硝苯地平，自訴血壓控制良好，就診時(shí)已停用阿司匹林1月余，20年前因直腸粘膜脫垂曾行直腸粘膜的部分結(jié)扎術(shù)。專科檢查：肛門外觀不平整，患者蹲位努掙后見直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出約10 cm，脫出物色淡紅，呈圓椎狀，觸之較厚，有彈性，肛門括約肌較松弛，需手助回納。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌后，考慮患者高齡，體質(zhì)較弱，經(jīng)討論予以Altemeir手術(shù)。

手術(shù)過程：術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇清腸直至無明顯糞渣，術(shù)晨再予以灌腸，術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前30 min予抗生素預(yù)防感染、地西泮肌注鎮(zhèn)靜，留置導(dǎo)尿。患者全麻成功后，取俯臥折刀位，常規(guī)消毒手術(shù)野，置巾鋪單，洗必泰棉球清洗肛管，擴(kuò)肛探查，術(shù)中查體：肛門外觀呈洞狀，括約肌松弛，無創(chuàng)卵圓鉗鉗夾直腸粘膜逐步將其脫出，約10 cm，脫出物色淡紅，呈圓錐狀，觸之較厚，有彈性，粘膜無明顯糜爛出血。于截石位12、3、6、9點(diǎn)肛緣處7號線牽拉暴露術(shù)野（圖1），卵圓鉗鉗夾粘膜將脫垂腸管逐步向外牽拉，盡量拉出全部腸管，7號線縫扎脫出腸管遠(yuǎn)端粘膜，牽拉腸管（圖2），在齒狀線1.5～2.0 cm處電刀環(huán)形標(biāo)記（圖3），超聲刀沿標(biāo)記處環(huán)形切開脫垂腸管外層的直腸全層腸壁，邊切邊止血，并于直腸遠(yuǎn)端斷端每一象限穿入牽引線（圖4），逐步向腸管近端分離直腸與直腸周圍脂肪組織，將分離的直腸全層向下翻轉(zhuǎn)（圖5），下牽直腸和乙狀結(jié)腸，逐漸向腸管近端分離直腸全層與周圍組織，在直腸前側(cè)顯露子宮直腸凹陷腹膜（即Douglas窩），進(jìn)一步向腸管近端分離直腸全層與其周圍腹膜，切開凹陷處腹膜進(jìn)入盆腔（圖6），將腸管前壁腹膜與直腸遠(yuǎn)端斷端直腸周圍組織間斷縫合，閉合凹陷（圖7），將脫出的腸管橫斷面切開，邊切邊與同點(diǎn)位遠(yuǎn)端斷端直腸全層間斷縫合（圖8、9），全層縫合腸管1周后（圖10），將吻合口輕輕送入肛內(nèi)，置入碘伏紗布，外覆敷料包扎。切除標(biāo)本長約12 cm，送檢。術(shù)中出血約少，約20 ml，平均手術(shù)時(shí)間約2小時(shí)10分。

患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，6 h后即予以半流食，術(shù)后第2天即可下床，5 d后逐步過渡至普食，術(shù)后予以抗炎補(bǔ)液、止血等對癥處理，頭孢類、奧硝唑聯(lián)合抗感染治療5 d，患者于術(shù)后第3天排便，便后溫水清洗，每日手術(shù)創(chuàng)面換藥處理，術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)切口裂開、紅腫及異常分泌物，無發(fā)熱惡寒、腹痛、腹脹。住院時(shí)間10 d。出院后囑患者保持肛周清潔，并每日堅(jiān)持提肛訓(xùn)練。術(shù)后半年回訪，患者肛門括約肌肌力較手術(shù)前好轉(zhuǎn)，手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)良好，未見肛門狹窄。

2討論

該手術(shù)方式主要用于老齡、體質(zhì)較差、不能耐受開腹手術(shù)者，相比較于常規(guī)的Altemeir手術(shù)，考慮該患者肛門括約肌力量尚可，未予以折疊縫合括約肌，進(jìn)行提肛訓(xùn)練后括約肌肌力恢復(fù)尚可，不影響正常生活。

手術(shù)過程中需要注意：①在齒狀線附近切開直腸全層前，先予以電刀環(huán)形一圈標(biāo)記，以免直接切開不在一個(gè)平面影響切口張力及愈合；②關(guān)于此標(biāo)記圈距離的選擇，一般距齒狀線1.5～2 cm為宜，距離太遠(yuǎn)術(shù)后易脫出，距離過近破壞齒狀線附近結(jié)構(gòu)，易造成排便感覺異常；③在分離直腸與周圍組織、腸系膜過程中，遇血管處需仔細(xì)分離，超聲刀止血，可明顯減少出血量[7]；④注意切口縫合處張力：盡可能將脫出的全部脫垂腸管予以切除，邊切邊縫合，以免腸管回縮影響操作；⑤切開子宮直腸凹陷并重新閉合太高此凹陷可以減少降低復(fù)發(fā)率，延遲復(fù)發(fā)時(shí)間[8]，切開直腸子宮凹陷時(shí)注意凹陷內(nèi)有小腸進(jìn)入可能，以免損傷小腸組織[9]。

綜上所述，Aletmeir治療不能耐受開腹手術(shù)的重度直腸脫垂的老年患者療效確切，短期效果好，需進(jìn)一步隨訪遠(yuǎn)期療效及大樣本數(shù)據(jù)。

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收稿日期：2017-8-29；修回日期：2017-10-16

編輯/張建婷