鐘書(shū)平

摘 要：目的 探討子宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)的患者采用環(huán)形高頻電波刀與冷刀錐切治療的臨床效果。方法 選取我院CINⅢ級(jí)伴高危型人乳頭瘤病毒感染患者98例，按患者門診號(hào)單雙數(shù)分為兩組，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組49例。觀察組采用LEEP刀治療，對(duì)照組采用CKC治療。觀察兩組患者手術(shù)情況，采用日常生活評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量情況。隨訪1年，觀察患者預(yù)后情況和HPV陰轉(zhuǎn)情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間上均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者治療前生活質(zhì)量評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組 ADL 評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。隨訪患者1年，觀察組與對(duì)照組好轉(zhuǎn)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，低于對(duì)照組16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組LEEP治療后6個(gè)月HPV陽(yáng)性率16.33%，低于觀察組22.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 LEEP 治療CINⅢ效果與CKC相似，但手術(shù)操作更簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，術(shù)后不良反應(yīng)更小，恢復(fù)更佳，值得臨床應(yīng)用及推廣。

關(guān)鍵詞：宮頸上皮內(nèi)瘤變；LEEP刀；冷刀錐切

中圖分類號(hào)：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.031

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0106-03

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of loop electrosurgical knife and cold knife conization for patients with grade III cervical intraepithelial neoplasia.Methods 98 patients with high risk human papillomavirus infection（CIN Ⅲ）in our hospital were divided into two groups according to the number and even number of outpatient service.The single number was the observation group and the double number was the control group（49 cases in each group）.The observation group was treated with LEEP knife and the control group with CKC.The operation status of the two groups was observed，and the life quality of the two groups was evaluated by the daily life score.Follow up for 1 years，the prognosis and HPV negative conversion were observed.Results The operative time， bleeding volume and wound healing time of the observation group were better than that of the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the quality of life between the two groups before treatment（P>0.05）.After treatment，the ADL score of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.After 1 years of follow-up，there was no significant difference in the improvement rate between the observation group and the control group（P>0.05），while the incidence of complications in the observation group was 4.08%，lower than that of the control group 16.33%，with a statistically significant difference（P<0.05）.In the observation group，the positive rate of HPV was 16.33% in the 6 months after LEEP treatment，which was lower than that in the observation group 22.45%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The effect of LEEP for the treatment of CIN III is similar to that of CKC，but the operation is more convenient，less traumatic，less adverse reaction after operation，better recovery，and worthy of clinical application and popularization.

Key words：Cervical intraepithelial neoplasia；LEEP knife；Cold knife conization

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱。包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，即由宮頸不典型增生（輕→中→重）→原位癌→早期浸潤(rùn)癌→浸潤(rùn)癌的一系列病理變化[1]。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和婦女疾病譜的變化，“兩癌”篩查是國(guó)家“重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目”之一，其中包括宮頸癌，而宮頸癌的演變需要經(jīng)歷宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）階段，臨床醫(yī)務(wù)工作者一致認(rèn)為CIN是宮頸癌前病變的特征性早期反映[2]。既往臨床上對(duì)CINⅢ的治療方式多種多樣，包括電凝、冷凍、激光、宮頸錐切等方法，這些治療方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，最主要的是擔(dān)心復(fù)發(fā)和病情惡化。而最徹底的一種手術(shù)治療方法是子宮全切術(shù)，由于拿掉了子宮，治療有效率高達(dá)90%～100%[3]，但同時(shí)患者也喪失了生育能力，影響生活質(zhì)量和家庭和諧，因此限制了臨床的應(yīng)用[4]。目前LEEP 技術(shù)的出現(xiàn)為CINⅢ的治療提供了新的方法，治療效果滿意。我院對(duì)96例CINⅢ級(jí)患者進(jìn)行治療，進(jìn)一步觀察LEEP刀與冷刀錐切的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～2017年6月在樂(lè)山市市中區(qū)婦幼保健院收治的CINⅢ級(jí)伴高危型HPV感染患者98例為研究對(duì)象，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無(wú)生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；③所有患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性盆腔炎或陰道炎；②有其他疾病導(dǎo)致的陰道不規(guī)則流血；③伴有心血管疾病 、凝血異常、嚴(yán)重感染等合并癥；④伴有認(rèn)知障礙或精神疾病史患者。按患者門診號(hào)單雙數(shù)分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組患者年齡 24～60 歲，平均年齡（39.81±4.63）歲；孕次 0～4 次，平均孕次（1.60±0.51）次；產(chǎn)次 0～4 次，平均產(chǎn)次（1.31±0.42）次。對(duì)照組患者年齡 25～62 歲，平均年齡（38.60±4.51）歲；孕次 0～4 次，平均孕次（1.71±0.40）次；產(chǎn)次 0～4 次，平均產(chǎn)次（1.32±0.81）次。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 HPV分型檢測(cè) 采用廣東凱普生物有限公司運(yùn)用膜芯片導(dǎo)流雜交基因分型技術(shù)，進(jìn)行23種HPV分型檢測(cè)，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、53、73、82、6、11、42、43、44、81。

1.3方法

1.3.1觀察組 于月經(jīng)干凈后3～7 d行LEEP刀治療（采用北京英杰華科技有限公司高頻電刀），患者取膀胱截石位，放置好窺陰器和電極板，使用窺陰器暴露宮頸，陰道鏡觀察宮頸情況，碘試驗(yàn)確定手術(shù)范圍，連接電源并啟動(dòng)，調(diào)節(jié)電切功率至 30～50 W，電凝功率 20～40 W。給予1%利多卡因5 ml宮頸注射，根據(jù)病變范圍和性質(zhì)選擇合適型號(hào)的 LEEP 刀進(jìn)行切除，切除范圍離病變區(qū)域外4 mm進(jìn)刀，可多次進(jìn)行，采用電凝止血，術(shù)后觀察患者2 h，無(wú)不適后可離院，禁止性生活3個(gè)月。

1.3.2對(duì)照組 于月經(jīng)干凈后3～7 d給予冷刀錐切治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，術(shù)中避免損傷血管，減少出血量，常規(guī)縫合宮頸創(chuàng)面，宮頸管放置油紗以防宮頸管粘連，陰道紗布填塞止血36 h取出，必要時(shí)再次填塞，術(shù)后放置導(dǎo)尿管，常規(guī)使用止血藥物，叮囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、治療時(shí)間以及治療費(fèi)用、創(chuàng)面愈合時(shí)間（愈合標(biāo)準(zhǔn)：宮頸切緣完全修復(fù)，恢復(fù)自然形態(tài)）。采用日常生活（ADL）評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量情況[6]，滿分100分；生活質(zhì)量良好：≥61分；生活質(zhì)量一般：41～60分；生活質(zhì)量差：≤40分。 隨訪患者1年，觀察患者預(yù)后情況和HPV清除情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間上均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2生活質(zhì)量比較 兩組患者治療前 ADL 評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組 ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組隨訪情況比較 隨訪患者1年，觀察組中完全好轉(zhuǎn) 47例（95.92%）；對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)病例均完全好轉(zhuǎn)49例（100.00%），兩組好轉(zhuǎn)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.563，P=2.563>0.05）。而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為 2例（4.08%），低于對(duì)照組8例（16.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.686，P=0.0317<0.05）。

2.4 HPV變化 觀察組LEEP治療后6個(gè)月HPV陽(yáng)性率16.33%，觀察組22.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

CIN 是最常見(jiàn)的女性疾病之一，近年來(lái)呈明顯上升及年輕化趨勢(shì)[7]，CINⅢ常高發(fā)于25～35歲女性群體，被視為癌前病變，以每年2%～3%的速度增長(zhǎng)，與宮頸癌的發(fā)生息息相關(guān)[8]。CIN進(jìn)展成宮頸癌常伴發(fā)HPV感染，資料顯示，超過(guò)90%的患者合并該感染，而早期及時(shí)有效的控制 HPV感染，能夠?qū)IN病變的發(fā)展進(jìn)行有效的阻斷，對(duì)于控制宮頸癌的發(fā)生具有非常重要的意義[9]。CIN 發(fā)展方向包括消退、穩(wěn)定、進(jìn)展，是連續(xù)發(fā)展的病理過(guò)程，一般CIN發(fā)展為宮頸癌需要10年左右的時(shí)間。因此，及時(shí)和恰當(dāng)?shù)闹委烠IN可阻斷子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過(guò)程，降低宮頸癌發(fā)病率。高危型HPV持續(xù)感染是發(fā)生宮頸癌前病變和宮頸癌的必要條件。不同的研究報(bào)告顯示HPV清除的時(shí)間不同，合并HPV感染的CIN患者治療后HPV會(huì)發(fā)生改變。

Alston MJ 等[10]的一項(xiàng)調(diào)查顯示，部分病理學(xué)高級(jí)別的CIN，尤其Ⅲ級(jí)并累及腺體的CIN，具有發(fā)展為宮頸癌的潛在可能。因此WHO強(qiáng)調(diào)預(yù)防宮頸癌的重要措施是早期診斷和早期治療CIN。既往我國(guó)在臨床實(shí)踐中多采用電凝和激光的治療方法，雖然這些方法簡(jiǎn)單易行，但無(wú)法獲得病理標(biāo)本，導(dǎo)致遺漏癌變病例的發(fā)生，延誤患者的最佳治療時(shí)間，增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生。而臨床認(rèn)為治療最徹底的子宮全切術(shù)，雖然可徹底切除病灶，但使女性患者喪失生育能力，生活質(zhì)量明顯下降，家庭矛盾凸顯，無(wú)法在臨床推廣應(yīng)用。高頻電波刀（LEEP）是近年來(lái)興起的一項(xiàng)新技術(shù)，其采用高頻無(wú)線電刀通過(guò)LEEP金屬絲產(chǎn)生超高頻電波，從而在接觸組織時(shí)產(chǎn)生阻抗發(fā)熱，引起細(xì)胞蒸發(fā)，實(shí)現(xiàn)切割作用，具有安全性高、簡(jiǎn)便、費(fèi)用少、并發(fā)癥少、技術(shù)要求低、療效確切、操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上主要采用 LEEP 術(shù)治療 CIN 患者，既能夠完全切除病灶，且手術(shù)精確度高，不影響病理組織標(biāo)本，同時(shí)又能使HPV感染程度下降，更重要的是還保留了患者的生育功能。

LEEP手術(shù)操作與操作者的技術(shù)水平和熟練程度有關(guān)，否則會(huì)導(dǎo)致切緣陽(yáng)性率高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后生活治療均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組治療1年后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，LEEP治療后6個(gè)月觀察組HPV轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組。因此認(rèn)為L(zhǎng)EEP 是治療CINⅢ的安全有效的方法。所有采取LEEP治療的患者，術(shù)后1個(gè)月隨訪宮頸創(chuàng)面基本已愈合；術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，宮頸創(chuàng)面肉完全愈合；術(shù)后1年復(fù)診，宮頸外觀與正常宮頸基本無(wú)差異，目前已有一部分患者正常妊娠和分娩，未出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全病例。

綜上所述，LEEP 刀治療CINⅢ效果與子宮全切相似，但手術(shù)操作更簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，術(shù)后不良反應(yīng)更小，術(shù)后出血量少、手術(shù)時(shí)間及切口愈合時(shí)間均短，效果確切，并能最大限度保護(hù)生育功能，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。

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收稿日期：2017-12-15；修回日期：2018-1-21

編輯/李樺