陳涵 李明

摘 要：目的 探究新鮮BadoⅣ型孟氏骨折的治療方式、遠期療效。方法 選取2012年1月～2015年12月在我院治療并隨訪的有較完整資料的BadoⅣ型孟氏骨折21例，其中2例采用手法復位，11例采用尺橈骨克氏針固定，5例采用尺骨克氏針固定，2例采用尺骨髓內釘固定，1例采用尺骨髓內釘固定+橈骨克氏針固定。采用Mayo評分系統(tǒng)進行遠期療效評價。結果 21例均獲得治療后2～5年遠期隨訪，平均隨訪（3.92±2.53）年。Mayo評分優(yōu)16例，良4例，一般1例，優(yōu)良率95.24%。結論 BadoⅣ孟氏骨折損失機制特殊，應及時治療，治療上以手術治療最常見，術后盡早行肘功能鍛煉，多數可獲得滿意遠期預后。

關鍵詞：孟氏骨折；手法復位；內固定；遠期隨訪

中圖分類號：R726.8 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.061

文章編號：1006-1959（2018）09-0182-03

Abstract：Objective To explore the treatment and long-term effect of fresh Bado type IV Monteggia fracture.Methods From January 2012 to December 2015，21 cases of Bado type Ⅳ Monteggia fractures were treated and followed up in our hospital.Among them，2 cases were treated with manual reduction and 11 cases were fixed with the ulnar and radial Kirschner wire，5 cases were fixed by the ulna Kirschner pin.2 cases were fixed with ulnar intramedullary nail and 1 cases were fixed with ulnar intramedullary nailing and radial Kirschner wire fixation.The Mayo scoring system was used to evaluate the long-term effect.Results All the 21 patients were followed up from 2 to 5 years after treatment.The mean follow-up was（3.92±2.53）years.The Mayo score was excellent in 16 cases， good in 4 cases，general in 1 case，with a good rate of 95.24 %.Conclusion The mechanism of Bado type IV Monteggia fracture loss is special.It should be treated in time.The most common surgical treatment is to be treated by operation.The early elbow function exercise is done as early as possible.Most of them can get satisfactory long-term prognosis.

Key words：Monteggia Fracture；Manual reduction；Internal fixation；Long-term follow-up

BadoⅣ型孟氏骨折是指尺、橈骨近端雙骨折伴橈骨頭脫位，是一種損傷較重，較為罕見的孟氏骨折類型，若未采取有效的治療，往往會發(fā)展造成嚴重的功能障礙和外觀畸形。目前對于診斷明確的孟氏骨折，多采用手術治療。 本文對資料較為完整的21例Bado IV型新鮮孟氏骨折進行遠期隨訪，旨在觀察此類新鮮孟氏骨折的治療方式與遠期療效。 1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院2012年1月～2015年12月臨床診斷為BadoⅣ型孟氏骨折的患兒21例，其中男性6例，女性15例，年齡2～13 歲，平均年齡（7.16±3.85）歲。摔傷13例，高處跌落傷5例，車禍傷3例。左側13例，右側8例；伴橈神經損傷7例，開放骨折1例。傷后手術時間1～5 d，平均時間（3.62±1.05）d。隨訪時間2～5年，平均（3.92±2.53）年。

1.2方法

1.2.1 手法復位+石膏外固定術 2例復位后行石膏外固定術，復查X片骨折對位對線良好。具體方法：患兒取仰臥位，肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)屈曲90°。助手雙手握住患兒手掌進行牽拉，牽拉過程中手掌與前臂保持平行。術者先復位尺橈骨骨折，通過牽拉、擠壓糾正尺橈骨重疊，再根據橈骨頭脫位方向用拇指反方向擠壓橈骨頭，復位橈骨頭。復位完成后輕微屈伸肘關節(jié)，若橈骨頭不再脫出，則復位成功。保持肘關節(jié)屈曲90°行石膏固定術，纏繞繃帶時松緊適度，避免過松影響石膏固定效果、過緊影響血液循環(huán)。完成固定后復查患肢正側位X片，若X片尺橈骨骨折對位對線滿意，橈骨頭脫位糾正良好，則保持石膏固定。

1.2.2 尺、橈骨克氏針固定術 11例行該術式治療。手術采用Boyd切口，顯露尺橈骨骨折和脫位的橈骨頭，復位尺骨骨折，克氏針固定尺骨。復位橈骨骨折及整復肱橈關節(jié)，若橈骨近端仍不穩(wěn)定，克氏針固定肱橈關節(jié)及橈骨骨折。

1.2.3尺骨克氏針固定術 5例采用該方法。手術入路及固定尺骨骨折方法同上，若克氏針固定尺骨后，橈骨骨折及肱橈關節(jié)脫位獲得穩(wěn)定復位，可不做克氏針固定橈骨及肱橈關節(jié)。

1.2.4尺骨髓內釘固定術+橈骨克氏針固定術 2例采用該方法。對于尺骨中段骨折的病例，予以髓內釘固定尺骨骨折。同樣采用Boyd手術入路，復位尺骨骨折后，尺骨近端逆行彈性髓內釘固定。復位橈骨骨折及肱橈關節(jié)，若復位后不能穩(wěn)定，做克氏針固定橈骨及肱橈關節(jié)。

1.2.5尺骨髓內釘固定術 1例，方法同上，對于中段尺骨骨折采用髓內釘固定，之后復位橈骨及橈骨小頭，若達到穩(wěn)定效果，橈骨不做克氏針固定。

1.3術后處理

1.3.1非手術組 1周后患肢消腫，更換石膏并復查X片。后每1～3周復查X片[2]，若石膏松動，需及時更換。4～6周后依據骨折愈合情況取石膏托，或更換支具，并開始康復訓練

1.3.2手術組 術后行石膏固定術，術后1周患肢腫脹消退，及時更換石膏，后每1～2周復查X片。采用克氏針固定的患兒，術后4～6周根據骨折愈合情況拔除克氏針，后繼續(xù)石膏固定1～2周或更換支具固定。拔除克氏針后應積極開始肘功能訓練，彈性髓內釘的留置不影響功能鍛煉，功能鍛煉以主動訓練為主，避免過早負重和高強度訓練引起再次骨折。彈性髓內釘的拔除需根據尺骨骨折的愈合情況而定，一般為術后6個月。

1.4療效評價 療效判定標準[1]：采用Mayo評分標準，評分滿分為100分，包括疼痛45分、運動功能20分、穩(wěn)定性10分、日?；顒?5分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，一般：70～79分，較差：60～69分，最差：60分以下。

2 結果

對本文的21例病例進行平均時間3年以上的隨訪，術后及遠期隨訪均復查X片，顯示尺橈骨愈合好，肱橈關節(jié)形態(tài)結構正常，見圖1。并采用Mayo肘關節(jié)評分系統(tǒng)進行遠期療效評價，見表1，其中優(yōu)16例，良4例，優(yōu)良率95.24%。僅1例患兒為車禍傷引起的開放性骨折，伴橈神經損傷，肘部皮膚擦挫傷較重，肘關節(jié)皮膚瘢痕攣縮，影響肘部功能。

3 討論

BadoⅣ型孟氏骨折約占孟氏骨折的1%，臨床上較為少見，常常漏診[3]。其最常見的損傷機制為前臂過度旋前?；純核さ箷r，手掌及前臂以旋前位支撐地面，體重作用于前臂，使其外旋，導致前臂過度旋前，這往往會引起尺骨骨折及橈骨頭脫位，若橈骨再次受到打擊，可能引起骨折，從而形成BadoⅣ型孟氏骨折[4]。

輔助檢查首選X片，必要時行三維重建CT。正常的橈骨頭應該在任何位置上都指向肱骨小頭[5]。一部分BadoⅣ型孟氏骨折的橈骨頭脫位十分隱匿，容易漏診，隨著生長發(fā)育，橈骨頭會因為尺橈骨骨的弓形畸形生長出現脫位加重，影響肘關節(jié)功能[6]。若此時再以陳舊性孟氏骨折來就診，手術難度大、治療費用高，患兒的預后也比新鮮孟氏骨折差[7]。

損傷不重的BadoⅣ型孟氏骨折，可試行手法復位后予以石膏固定，并隨訪X片，手法復位簡易便捷，但尺橈骨很難達到解剖復位，殘留的尺橈骨彎曲會隨著生長加重[8-10]。此時應及時手術治療。

對于骨折移位明顯、橈骨頭脫位明顯或開放性骨折的患兒，應選擇手術治療。通過對上述的19例手術病例的總結，得出以下幾點：尺骨復位：①尺骨骨折的復位固定必須牢靠，否則會影響橈骨復位的穩(wěn)定性[10]；②尺骨上段骨折采用克氏針固定；③尺骨中段骨折采用彈性髓內釘的固定；④中上段交界區(qū)骨折，髓腔較寬，入針點距離骨折端近，不宜采用彈性髓內釘固定[11]。橈骨及肱橈關節(jié)復位：①若尺骨骨折固定后橈骨骨折及肱橈關節(jié)可穩(wěn)定復位，則不需另做橈骨側固定；②反之，可用一枚克氏針固定肱橈關節(jié)與橈骨骨折。在本文19例手術病例中，有6例只行了尺骨復位+內固定術，其中的5例預后優(yōu)，1例預后良；13例行了尺骨復位內固定術+橈骨克氏針固定術，僅1例開放性骨折的患兒肘部皮膚擦挫傷明顯，后期瘢痕攣縮，獲得一般的肘關節(jié)功能預后，其余患兒均獲得優(yōu)良預后。

BadoⅣ型孟氏骨折合并橈神經損傷多以神經挫傷為主。本文21例病例中，7例術前診斷伴橈神經損傷，術中可見橈神經受牽拉或受橈骨頭壓迫的情況，復位骨折和橈骨頭后，橈神經的功能均可以得到恢復。

Bado Ⅳ型孟氏骨折治療后需隨訪X片。前2周每周復查1次X片，之后每2周復查1次X片。第5～6周根據骨折愈合情況更換石膏為支具，方便護理及功能鍛煉?；贾墓δ芑謴蛻獜膹臀还潭ê蟊汩_始，以主動活動為主，被動活動為輔。術后第1周以手指活動為主；術后第2～3周開始行肩關節(jié)的活動；術后5～6周可根據X線評估骨折愈合情況，拆除石膏外固定及克氏針，更換支具固定，行腕關節(jié)自由活動、前臂旋轉活動及肘部屈伸活動。6周后提適量重物進行肘功能屈伸、旋轉練習。在患兒無法自主活動或不愿配合時，可用被動活動作為輔助鍛煉。被動活動包括按摩、CPM儀等。通過上述功能鍛煉，大多數患兒可在拆除固定后5～6周恢復肘關節(jié)功能。

綜上所述，Bado IV型孟氏骨折較為少見，需通過X片或三維CT重建做出診斷。一旦診斷，應盡早治療，避免形成陳舊性孟氏骨折。對新鮮Bado IV型孟氏骨折以手術治療較為常見，術后積極功能恢復，均可獲得滿意遠期療效。

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收稿日期：2018-3-1；修回日期：2018-3-10

編輯/成森