譚益元 林瑜 熊莽 郭輝 潘偉民 胡建粵

[摘要]目的 比較經(jīng)逆行置管引流和經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流在急診治療輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥中的效果。方法 選取2011年1月～2017年1月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院急診室收治的80例輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者作為研究對象，將其平均分成兩組，每組各40例，對照組采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流進行急診處理，研究組采用經(jīng)逆行置管引流進行急診處理，比較兩組患者術(shù)后尿膿毒血癥的控制時間、引流成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)后尿膿毒血癥控制時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者引流成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥急診處理中，應(yīng)用經(jīng)逆行置管引流和經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流均能有效控制患者尿膿毒血癥的進展和避免患者術(shù)后發(fā)生較多的不良并發(fā)癥，但經(jīng)逆行置管引流的成功率更高，因此，為保證患者能夠得到及時的急診治療，可首選經(jīng)逆行置管引流。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)逆行置管引流；經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流；輸尿管結(jié)石；尿膿毒血癥

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0073-03

[Abstract]Objective To compare the efficacy of retrograde catheter drainage and percutaneous nephrolithotomy in the emergency treatment of ureteral calculi complicated with urinary sepsis.Methods Eighty patients with ureteral calculi complicated with urinary sepsis admitted to the emergency department of the First People′s Hospital of Shaoguan City from January 2011 to January 2017 were selected as the subjects，and divided into two groups by average，40 cases in each group.The control group was treated with percutaneous nephrostomy drainage，and the patients in the research group were treated by retrograde catheter drainage for emergency treatment.Urinary sepsis control time，drainage success rate and complication rate were compared between the two groups.Results There was no significant difference in postoperative urinary sepsis control time and incidence of complications between the two groups （P>0.05）.The success rate of drainage in research group was significantly higher than that in control group，the difference was significant （P<0.05）.Conclusion In the emergency treatment of ureteral calculi combined with urinary sepsis，the application of retrograde catheter drainage and percutaneous nephroureterectomy can effectively control the progression of urinary sepsis and avoid the occurrence of more postoperative adverse reactions in patients Complications，but the success rate of retrograde catheter drainage is higher，therefore，in order to ensure that patients can get timely emergency treatment，may be preferred by retrograde catheter drainage.

[Key words]Retrograde catheter drainage；Percutaneous nephrostomy drainage；Ureteral calculi；Urinary sepsis

輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥屬于嚴重的尿路感染疾病，其中輸尿管結(jié)石多由上尿路梗阻所致，繼而引發(fā)患者出現(xiàn)尿道感染，感染未及時控制或發(fā)展嚴重時，便易引發(fā)患者出現(xiàn)感染性休克或尿膿毒血癥[1-3]。此時，患者病情危急，需及時對患者進行急診治療，但不宜采用開放手術(shù)治療，原因是其侵襲性較大，為此現(xiàn)代臨床多采用經(jīng)逆行置管引流和經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)對患者進行急診處理，并取得了良好的治療效果[4-5]。本文主要對比了經(jīng)逆行置管引流和經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流在急診處理輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2017年1月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院急診室收治的80例輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者作為研究對象，患者均經(jīng)臨床確診，該項研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者在治療前均簽署知情同意書。將患者平均分成兩組，每組各40例。對照組男23例，女17例；平均年齡（39.4±2.8）歲；輸尿管結(jié)石長徑（11.4±3.5）mm；病程時間（2.3±1.0）年；術(shù)前抗生素使用時間（3.4±1.2）d；外周血白細胞計數(shù)（15.5±2.3）×109/L；其中輕度感染13例，中度感染21例，重度感染6例。研究組男21例，女19例；平均年齡（38.7±2.6）歲；輸尿管結(jié)石長徑（11.2±3.6）mm；病程時間（2.4±1.3）年；術(shù)前抗生素使用時間（3.5±1.0）d；外周血白細胞計數(shù)（15.3±2.6）×109/L；其中輕度感染12例，中度感染23例，重度感染5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流進行急診處理，先對患者尿道表面進行常規(guī)麻醉，然后患者取截石位，在輸尿管鏡引導(dǎo)下，對其患側(cè)輸尿管至尿道入膀胱處進行開口，將輸尿管導(dǎo)管逆行置入開口處，再將鏡體頭端小心的置入輸尿管中以探查結(jié)石，對發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，采用推離方式使其與嵌頓處分離或利用氣壓彈道碎石使結(jié)石松動，結(jié)石清除后，再將積水和膿液抽盡，在腎盂處置入安全導(dǎo)絲，最后逆行置入留置F8雙J導(dǎo)尿管。研究組采用經(jīng)逆行置管引流進行急診處理，引導(dǎo)患者取截石位，對其尿道表面進行麻醉，然后在電視攝影系統(tǒng)的監(jiān)視下，采用脈沖式液壓灌注泵將生理鹽水灌注到其尿道，在Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡直視下，從尿道人膀胱至患側(cè)輸尿管進行開口，將安全導(dǎo)絲人輸尿管或輸尿?qū)Ч苣嫘兄萌?，鏡體頭端進入輸尿管后，需將灌流流量關(guān)閉或盡量減少，然后將鏡體緩慢上移，探尋結(jié)石，將結(jié)石小心地推理嵌頓處，并將松動結(jié)石彈碎。再將鏡體移至擴張段，將積水抽盡，并將安全導(dǎo)絲置入腎盂，最后將輸尿管鏡退出，將F8雙J導(dǎo)尿管逆行置入，留置導(dǎo)尿。

1.3觀察指標

比較兩組患者術(shù)后尿膿毒血癥的控制時間、引流成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后尿膿毒血癥控制時間的比較

研究組患者術(shù)后尿膿毒血癥的控制時間[（6.4±1.2）d]與對照組[（6.3±1.3）d]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.184，P=0.058）。

2.2兩組患者引流成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者引流成功率（97.5%）明顯高于對照組（85.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組有1例并發(fā)輸尿管穿孔，未發(fā)生大出血，研究組無明顯并發(fā)癥，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（0.0%）與對照組（2.5%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒血癥患者病情一般較為危急，不僅易引發(fā)患者出現(xiàn)感染性休克，嚴重時還極易導(dǎo)致患者死亡，嚴重尿膿血癥患者的死亡率高達20%～40%，并且對輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒血癥患者行單純的抗感染治療一般難以對其病情有效控制，因此還需及時采取有效的急診引流處理方式對患者進行治療，才能有效控制感染進展和提高患者的生存率[6-8]。臨床常用的急診引流處理方式有經(jīng)逆行置管引流和經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，其中經(jīng)逆行置管引流屬于經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，通過在輸尿鏡直視下，將雙J導(dǎo)尿管逆行置入患者的輸尿管中，并在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將鏡體置入患者的輸尿管，進而有助于臨床更好的將嵌頓部位的結(jié)石分離和清除，并充分抽盡尿道積水和膿液，因此其較單純的膀胱下盲置引流效果更加可靠，它的缺陷在于可能會導(dǎo)致尿路壓力致感染擴散的風(fēng)險增加[9-12]。在手術(shù)操作過程中，需注意以下幾點事項：①為避免患者輸尿管迂曲過度和便于進鏡，在手術(shù)前只需對患者的尿道表明進行麻醉，對男性患者采用抬高健側(cè)，使患側(cè)略低的截石位，對女性患者則采用完全截石位；②鏡體置入輸尿管后，為降低輸尿管內(nèi)壓力，需將灌注流量減少[13-17]。而經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)雖能有效降低上尿路壓力致感染擴散風(fēng)險的發(fā)生率，但是其對于腎臟積水程度較低的患者以及對B超技術(shù)掌握程度不熟練的術(shù)者而言，采用該種引流方式具有較大的挑戰(zhàn)，易引發(fā)患者出現(xiàn)穿刺失敗和術(shù)后大出血等癥狀[18-20]。

本研究中，對兩組輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者分別行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)和經(jīng)逆行置管引流術(shù)進行急診處理，對比兩組的處理效果，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后尿膿毒血癥控制時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但經(jīng)逆行置管引流的成功率明顯高于經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，提示兩種引流方式治療的效果基本一致，但經(jīng)逆行置管引流的成功率更高。

綜上所述，為保證輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者能夠得到及時的急診治療，可首選經(jīng)逆行置管引流術(shù)方式治療。

[參考文獻]

[1]任選義，黃隨富，張延明，等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺在結(jié)石梗阻性腎積膿中的臨床應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（12）：1401-1402.

[2]蔣祥新，關(guān)勝，蔡萬松，等.不同引流術(shù)急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012， 12（6）：534-536.

[3]李虎子，郭志，司同國，等.不同引流方式在惡性輸尿管梗阻治療中的應(yīng)用探討[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（9）：776-779.

[4]劉彥軍，胡和平，張小艷，等.輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的急診微創(chuàng)處理及臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013， 8（4）：83-84.

[5]黃雪春，趙進委，朱堅剛.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎盂造瘺治療腎積水47例體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（7）：140，143.

[6]李曉，陳新暉，徐愛民，等.CT導(dǎo)向經(jīng)皮腎穿刺造瘺的臨床應(yīng)用[J].放射學(xué)實踐，2014，29（3）：323-325.

[7]李明，李云鋒，陳丹，等.超聲引導(dǎo)下一步法經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（4）：806-807.

[8]李遠偉，吳萬瑞，盧強，等.輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥致血小板減少患者外科手術(shù)的有效性及安全性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（15）：1778-1780.

[9]廖偉強，羅立曠，陳志權(quán).微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺與輸尿管鏡下置管兩種引流方法治療腎積膿的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（4）：266-269.

[10]陳國強，白文俊，王曉峰，等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺在急性腎后性腎衰診治中的作用[J].臨床泌尿外科雜志，2006，（8）：564-565.

[11]孔亞軍，張運杰，閆劍平，等.輸尿管鏡治療妊娠期輸尿管結(jié)石療效及安全性觀察[J]. 河南外科學(xué)雜志，2014，20（5）：65-66.

[12]行永利，張亞玲，楊楠.經(jīng)皮腎鏡取石或輸尿管鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥13例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017， 17（9）：859-860.

[13]Huang W，Xue P，Zong H，et al.Efficacy and safety of silodosin in the medical expulsion therapy for distal ureteral calculi：a systematic review and meta-analysis[J].Br J Clin Pharmacol，2016，81（1）：13-22.

[14]羅凌堅，傅恩君.硬膜外導(dǎo)管行經(jīng)皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎積水患者中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15（10）：46-47.

[15]王亞雙.降鈣素原、C反應(yīng)蛋白對泌尿結(jié)石合并感染病情的評估作用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（1）：24-25.

[16]南勇，李蘇，葛召營，等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療腎積水的臨床體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（19）：55，57.

[17]楊正平，楊關(guān)天，楊建軍，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎積水患者的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（14）：1573-1575.

[18]鄧永洪.上尿路梗阻伴尿膿毒癥急診微創(chuàng)治療的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)， 2016，6（8）：208-210.

[19]鄧曉俊，郝繼東，劉四明，等.不同手術(shù)方法治療惡性輸尿管梗阻臨床效果比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，33（1）：51-54.

[20]成琳.腎穿刺造瘺引流術(shù)在治療泌尿系結(jié)石中的臨床作用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2016，15（2）：82-83.