王嘉玲 劉雯雯 鄭燕嬋 許銀姬

[摘要] 慢性阻塞性肺疾病與五臟相關，急性加重與氣候有明確相關性。結合六氣理論，二十四節(jié)氣可分為六個階段。初之氣，厥陰風木之時，在人體以肝氣變化明顯，應加強調理肝肺的氣機。二之氣，少陰君火之時，心氣漸旺，進展至肺心病的患者要加強養(yǎng)心。三之氣，少陽相火之時，暑濕蘊蒸，慢性阻塞性肺疾病患者容易感受暑濕之邪，此時需加強清熱祛濕。四之氣，太陰濕土之時，濕邪困脾，肺脾兩虛的患者可辨證養(yǎng)脾。五之氣，陽明燥金之時，以肺燥表現(xiàn)為主，可加強清肺潤燥。六之氣，太陽寒水之時，腎氣收藏，肺腎兩虛的患者可辨證調養(yǎng)。通過醫(yī)藥和日常調養(yǎng)相結合的慢病管理方式，達到改善慢性阻塞性肺疾病患者生活質量和生存預后的目的。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；二十四節(jié)氣；慢病管理；中醫(yī)

[中圖分類號] R593 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0143-04

Application of twenty-four solar terms therapy in chronic disease management of chronic obstructive pulmonary disease

WANG Jialing1 LIU Wenwen1 ZHENG Yanchan1 XU Yinji2▲

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Respiratory Department， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease has relationship with five zang viscera， and acute exacerbation is clearly relevant to climates. According to the theory of six climatic factors， the twenty-four solar terms can be divided into six stages. During the first stage， the time of wind wood of jueyin， the patients can be easily affected by the over uprising of liver qi， so it is necessary to strengthen the regulation of qi movement of liver and lung. While in the second stage， the time of sovereign fire of shaoyin， the heart qi is getting hotter， the patients who have developed into pulmonary heart disease should strengthen the therapy of nourishing heart. In the third stage， the time of shaoyang assistant fire， summerheat dampness is striking， and the patients with chronic obstructive pulmonary disease are easily attacked by summerheat dampness， thus it is necessary to strengthen the therapy of clearing heat and eliminating dampness. In the fourth stage， the time of wet earth of taiyin， the spleen was disturbed by dampness pathogen， the patients with deficiency of both lung and spleen should nourish spleen based on syndrome differentiation. In the fifth stage， the time of dry gold of yangming， the main manifestation is lung dryness， so it is necessary to strengthen the therapy of clearing lung-heat and moistening dryness. In the sixth stage， the time of cold water of taiyang， the kidney begins to accumulate the needed essence， the patients with deficiency of both lung and kidney can invigorate lung and kidney based on syndrome differentiation. The chronic management of combining medicine and daily aftercare can achieve the purpose of improving the quality of life and prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Twenty-four solar terms； Chronic disease management； Traditional Chinese medicine

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺，是一種持續(xù)性的以呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，它的預后與急性加重次數(shù)密切相關[1]。慢阻肺患者的中醫(yī)體質偏頗，多是虛實夾雜，常見的證型有肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、氣陰兩虛、痰瘀阻肺、兼血瘀證、痰濁阻肺等證型；病位主要在肺，與脾、腎、心、肝相關[2-3]。自然萬物之陰陽隨著季節(jié)變換呈現(xiàn)周期性的變化，根據(jù)季節(jié)的特性不同分別通于不同的臟，結合陰陽及臟特性，對慢阻肺的患者癥狀產生影響。慢阻肺的急性加重常在冬春季節(jié)發(fā)生。本文試圖運用二十四節(jié)氣理論，闡述慢阻肺隨節(jié)氣變化的規(guī)律，來指導慢阻肺的中醫(yī)慢病管理，以期達到減少急性加重次數(shù)、改善預后的目的。

1 慢阻肺與五臟

慢阻肺的病名對應中醫(yī)的喘證、肺脹。《諸病源候論·咳逆短氣候》有云：“肺虛……復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！盵4]。由此可見，本虛及繼發(fā)的內生病理產物為疾病的內因，外邪為疾病產生及加重的外因。

“五臟六腑皆讓人咳，非獨肺也”。運用中醫(yī)治療慢阻肺時，需明確病位。肺主氣，司呼吸，外合皮毛，肺虛則表虛不固，邪氣入里，阻遏肺氣，肺失宣降而發(fā)為咳嗽?！巴辽稹?，脾為氣之本，是氣血生化之源，脾虛則導致肺氣不足和痰濕內生?！敖鹕?，腎為氣之根，腎氣虛可導致不能攝納肺氣，腎陰虛也可導致肺陰虛。心主血脈，血載氣輸布于全身，為肺氣運行提供動力。肝主疏泄，可調暢氣機，肝主升、肺主降，肝氣失調可影響肺氣的宣降[2]。因此，慢阻肺的調養(yǎng)，在針對主要臟腑同時，還需兼顧他臟。

2 慢阻肺與氣候

中醫(yī)講究“因時制宜”。《素問·上古天真論》中提到“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)……度百歲乃去”[5]，強調根據(jù)天地時令之道合理調整生活起居對保持長壽的重要性。

氣候可對人體的生理、心理和病理產生影響。上海市城市環(huán)境氣象中心收集了5個地區(qū)共13家中醫(yī)院在2013～2014年間收治的慢阻肺病例，并與這兩年的氣候進行相關分析，發(fā)現(xiàn)冬春季是慢阻肺的高發(fā)季節(jié)[6]。李志斌等[7]發(fā)現(xiàn)，慢性支氣管炎和肺心病加重在冬春季節(jié)明顯，因為當平均氣溫降低時，副交感神經興奮性增高，容易出現(xiàn)氣道反應性增高、氣管痙攣。周廣強等[8]發(fā)現(xiàn)，PM2.5每增加10 μg/m3，慢阻肺的發(fā)病率增加3%。李穎[9]分析了霧霾與呼吸道疾病發(fā)生率的相關性，發(fā)現(xiàn)在霧霾嚴重的12月份，呼吸道疾病比率明顯上升。因此，慢阻肺的急性加重與氣候有明確相關性，發(fā)病率以冬春季節(jié)居高。

3 慢阻肺與二十四節(jié)氣

地球繞太陽公轉一周為1年，1周360°，每15°設立一個節(jié)氣，可將1年的氣候分為二十四個節(jié)氣，萬物之陰陽隨節(jié)氣轉換而規(guī)律地消長[10]。《黃帝內經》將二十四節(jié)氣與六氣理論聯(lián)系起來，使節(jié)氣的屬性更加明顯。六氣即主氣，分別為風木、君火、相火、濕土、燥金、寒水，分主二十四節(jié)氣，標本相合，氣候變化依次為厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金和太陽寒水[11]。慢阻肺患者是偏頗體質，病機多為虛實夾雜、臟腑陰陽失調，在主氣轉換過程中，可能會導致臟腑失調加劇。現(xiàn)結合二十四節(jié)氣和六氣理論，對慢阻肺患者的發(fā)病規(guī)律、臨床表現(xiàn)和治療進行探討，以指導慢阻肺的中醫(yī)慢病管理。

3.1 厥陰風木

厥陰風木為初之氣，對應節(jié)氣中的大寒、立春、雨水、驚蟄，相當于每年的春季。由于木在天為風，在臟為肝，每年春季以風氣變化為主，在人體以肝氣變化為著，發(fā)病特點與肝相關。肝升肺降是人體氣機的樞紐之一，如尤在涇所言：“病在肝，逆在肺?！?/p>

肝的升發(fā)異常可分為太過和不及。肝氣升發(fā)不及包括肝氣郁結和肝氣虛衰。肝氣郁結容易出現(xiàn)上氣咳逆陣作、胸脅脹痛、常感痰滯咽喉而咯之難出、痰量少而黏，癥狀隨情緒波動而增減，治療上當以疏肝理氣化痰為主，藥物可選擇柴胡、香附、郁金、白芍等疏肝理氣，配以貝母、紫蘇子、枳殼、紫菀等理氣化痰。疾病日久及陰，容易導致肝氣虛衰、疏泄不及，容易出現(xiàn)咳逆陣作、少痰、目澀口干的表現(xiàn)，治法以柔肝養(yǎng)陰潤肺為主，可選擇生地、白芍、五味子、麥冬、酸棗仁、川楝子等藥物。肝氣升發(fā)太過包括肝火犯肺、肝陽上亢。肝火犯肺容易出現(xiàn)咳嗆氣逆、常感痰滯咽喉咯之難出，伴見頭脹耳鳴、目赤口苦、胸脅脹滿等，治以瀉肝清肺降火為法，方藥上可選擇六磨湯、柴胡疏肝散、黛蛤散合瀉白散等，藥物上可采用桑白皮、知母、貝母等清瀉肝火，加蜜炙紫菀、蜜炙款冬、蜜炙百部等藥物降氣平喘[12]。肝火未清、火盛生風，導致肝風內動，可在肝火犯肺的癥狀上兼有頭痛眩暈、肢體震顫的表現(xiàn)，治療當以疏肝、平肝為主，藥物上可酌加天麻、鉤藤、石決明等平肝潛陽[13]。

慢病管理方面，除予以藥物干預外，日常起居應當囑咐患者著重防寒和調暢情志。早春天氣乍寒乍暖，囑咐患者適時增減衣物，預防天氣突變引起的慢阻肺急性加重。情志上，注重調暢情志，切忌大怒，可聽悠揚輕緩的音樂。飲食上，本應多食辛味之品，但慢阻肺患者氣虛居多，辛散耗氣，且見肝之病應當補脾，補土更益生金，所以可囑患者飲食上可適量多進食太子參、茯苓、山藥等健脾，還可建議其選用玫瑰花、茉莉花等疏肝解郁。運動上，可建議其適當野外踏青，選擇打太極、散步等輕緩運動，微微汗出，避免大汗淋漓、耗傷陽氣。

3.2 少陰君火

少陰君火為二之氣，對應節(jié)氣中的春分、清明、谷雨、立夏，相當于每年的暮春初夏，此時陰氣進一步減弱，陽氣漸漸增強，火在天為熱，君火雖不及相火熱盛，但此時已開始逐漸進入夏季，歷經肝氣轉弱，心氣漸旺的過程。由于天氣炎熱，雨水增多，空氣變得悶熱潮濕[14]。

內有濕熱之邪的慢阻肺患者，更容易出現(xiàn)喘咳、痰多、口干黏膩、舌苔黃白膩等，治療上以清熱利濕、化痰止咳為主，方藥上可選擇二陳湯加三子養(yǎng)親湯加減，配伍茵陳、竹葉、白術、茯苓等。合并肺心病的慢阻肺患者，由于心主血脈功能失常，表現(xiàn)為心悸、喘促、下肢浮腫、怕冷等，方藥可選擇真武湯合五苓散?！镀嫘Я挤健穂15]對于“心火干肺，傳為肺痿”，表現(xiàn)為痰涎壅盛、胸膈痞滿、咽嗌不利的患者，建議用人參平肺散?！额愖C治裁》[16]對于“思慮勞神，心火刑金”，表現(xiàn)為心肺兩虛不足的患者，建議選用生脈散加歸脾湯加減。

慢病管理方面，除藥物調理外，還應囑咐患者注意飲食和情緒。飲食上應以清淡為主以養(yǎng)胃氣，適時輔以赤小豆、薏苡仁、茯苓等清熱祛濕。情緒上，由于“暑易傷心”，天氣炎熱容易耗傷心氣，人易煩躁，因此宜調暢情志，切忌大喜、大怒。

3.3 少陽相火

少陽相火為三之氣，對應節(jié)氣中的小滿、芒種、夏至、小暑，相當于每年的夏季，此時陽氣達到最旺，通于暑氣。盛夏炎熱，容易耗傷津液，且易挾濕，出現(xiàn)濕熱夾雜之證。

慢阻肺患者感受濕熱之邪后，更容易出現(xiàn)痰黃量多質稠、胸中煩熱、汗多、咽干咽痛、煩躁等癥狀。治療上應以清熱利濕為主，輔以清暑益氣、養(yǎng)陰生津，藥物上可選擇茵陳、半夏、茯苓、白術、蒼術、厚樸、藿香、薏苡仁、西洋參、麥冬、石斛、荷梗、竹葉等[14]。

慢病管理方面，主要加強患者的保暖和飲食宣教。環(huán)境上，天氣炎熱，可利用空調、風扇降低室溫，以免暑熱傷心，但同時注意保暖，以防夏季外感。飲食上，咸味補心，口味可偏咸，從西醫(yī)角度即補充人體流失過多的鈉鹽，切勿過食生冷，以免寒邪直中于里。

3.4 太陰濕土

太陰濕土為四之氣，對應節(jié)氣中的大暑、立秋、處暑、白露，相當于六月中到八月中。此時降水減少，天氣變得干燥，中醫(yī)學稱此時為長夏，通于脾氣。長夏主氣為濕，濕為陰邪，好傷陽氣、阻遏氣機。脾虛濕困、水濕運化失常，慢阻肺患者可出現(xiàn)困倦、咳嗽、喘促、咯痰色白質黏量多，咳痰不利，兼有納呆嘔惡、口黏不渴、大便黏膩不爽、舌苔厚膩等癥狀。

根據(jù)肺脾關系及表現(xiàn)，可大致分為三種證型[17]。其一為肺脾氣虛，患者更容易出現(xiàn)咳嗽氣短、痰多清稀、神疲懶言等癥狀，以肺氣不足、痰不多為主的患者，治以補脾益肺，方選參苓白術散、六君子湯、補中益氣湯等；以痰白量多主要表現(xiàn)的患者，治以運脾濕以絕痰飲，方選二陳湯、平胃散等。其二為肺脾陰虛，患者容易出現(xiàn)干咳少痰、口干咽燥、五心煩熱、倦怠乏力等癥狀，治以滋脾陰以養(yǎng)肺津為法，常用方有沙參麥冬湯、生脈散、養(yǎng)胃湯等。其三為脾陽虛，脾陽不運、痰濁蘊肺，癥見咳嗽、痰液清稀多泡沫、怕冷、舌淡、脈沉細等，治以溫脾陽以化痰飲為法，方藥可選擇六君子湯合理中湯、大建中湯等。

慢病管理上，可著重對患者進行飲食宣教?！侗静菥V目》[18]有云：“長夏宜加甘苦辛溫之品，以順化成之氣”，可建議肺氣本虛的慢阻肺患者多進食具有益氣化濕功效的中藥食材，以緩緩補養(yǎng)脾胃。囑患者盡量少食生冷之品，以避免寒邪直中于里損傷脾陽。同時，根據(jù)“冬病夏治”理論，“三伏天”為一年中陽氣最旺之時，此時“天灸”對于溫補陽氣、增強體質很有好處，可建議慢阻肺患者定期參加三伏灸，以改善體質。

3.5 陽明燥金

陽明燥金為五之氣，對應節(jié)氣中的秋分、寒露、霜降、立冬。此時自然界的陽氣開始收斂、沉降于地表之下，天氣漸涼、轉燥，進入秋季，通于肺氣。燥為陽邪，易損傷陰液，肺喜潤惡燥，此時疾病部位主要在肺。

慢阻肺患者這個時節(jié)更容易出現(xiàn)干咳、痰少而黏、口鼻咽燥、痰中帶血、舌紅苔干等癥狀。治療上以養(yǎng)陰潤燥、益胃生津為主，方藥可選擇桑杏湯、杏蘇散、清燥救肺湯等，配伍沙參、麥冬、玉竹、桑葉、知母、貝母、百合等藥材以養(yǎng)陰潤燥。《本草綱目》[18]有云：“秋月宜加酸溫之藥，以順秋降之氣?！彼幉纳峡勺眉游逦蹲?、白芍、烏梅等以斂陰降氣。

慢病管理方面，還可建議患者從飲食上幫助減少秋燥。飲食上，可建議患者選擇潤肺生津、滋陰潤燥的食物，如沙參、麥冬、百合、山藥、杏仁、銀耳、蜂蜜、蓮藕、芝麻等。情緒上，所謂“秋風秋雨愁煞人”，應注意收斂肺氣，避免不良情緒。

3.6 太陽寒水

太陽寒水為終之氣，對應小雪、大雪、冬至、小寒節(jié)氣，此階段陽氣進一步潛藏，氣候變得非常寒冷，進入冬季，對應五臟之腎。腎為氣之根，且慢阻肺久病及腎，疾病后期可出現(xiàn)腎不納氣的癥狀。而“冬主蟄藏”，是調養(yǎng)肺腎兩臟，補養(yǎng)有形之陰精及無形之陽氣的絕佳時機。

肺腎兩虛常見證型有肺腎氣虛、肺腎陰虛、肺腎陽虛[19]。肺腎偏于氣虛，癥見少氣不足以息、動則氣促、喘則汗出、舌淡、脈虛弱的患者，方可選人參胡桃湯、參蛤散等。肺腎以陰虛為主，癥見咳嗽氣逆、動則喘促，伴見口干、潮熱、腰膝酸軟、舌紅苔少的患者，方藥可選擇百合固金湯，輔以枸杞子、沙參等。肺腎陽虛證見喘咳、痰白清稀、腰膝酸冷、尿少或夜尿多的患者，可選用金匱腎氣丸、右歸丸等溫陽補腎。

慢病管理方面，除了藥物治療外，飲食起居方面應囑患者注重防寒、飲食調補和適當運動。注意保暖，尤其是“腳脖子”、背部等經絡交匯的部位，清晨可適當曬太陽，以補養(yǎng)陽氣，從西醫(yī)角度看還可預防骨質疏松。飲食上，建議以溫腎助陽為主，兼以滋陰補腎，為生命活動提供基礎物質和原動力。溫補食材可選擇羊肉、板栗、雞肉等食物，滋陰食材可選擇當歸、枸杞子、何首烏、芝麻等滋陰補腎的食物。另外，慢阻肺患者運動量少，俗話有說“冬天動一動，少鬧一場病”，日常生活中適量運動，有利于全身血液循環(huán)。

人是宇宙中的一部分，氣候的變化與疾病的發(fā)生發(fā)展和人體的生理病理變化有著密切的關系。慢阻肺作為一種慢性病，需要長期的管理和指導[20-22]。運用中醫(yī)的節(jié)氣理論，根據(jù)不同節(jié)氣的特點，合理運用中藥及調整生活作息，順勢調理臟腑功能，往往能起到事半功倍的效果，達到治已發(fā)之病、防病后復發(fā)的目的，最終延緩疾病進展，減少急性加重次數(shù)，這也是中醫(yī)慢病管理的目的和優(yōu)勢所在。

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（收稿日期：2018-02-12 本文編輯：張瑜杰）