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        非選擇性β受體阻滯劑在終末期肝病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

        2018-08-31 11:19:28許向波周新苗郭曉鐘祁興順
        醫(yī)學(xué)信息 2018年9期
        關(guān)鍵詞:受體阻滯劑

        許向波 周新苗 郭曉鐘 祁興順

        摘 要:食管靜脈曲張出血是門(mén)脈高壓的并發(fā)癥之一。非選擇性β受體阻滯劑可通過(guò)拮抗β1受體和β2受體降低門(mén)脈高壓,用于食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。本文旨在評(píng)述非選擇性β受體阻滯劑在終末期肝病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

        關(guān)鍵詞:非選擇性β受體阻滯劑;食管靜脈曲張;食管靜脈曲張出血

        中圖分類(lèi)號(hào):R575.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.007

        文章編號(hào):1006-1959(2018)09-0023-03

        Abstract:Esophageal variceal bleeding is one of the complications of portal hypertension.Non-selective β-blockers can reduce portal hypertension by antagonizing β1 and β2 receptors for primary and secondary prevention of esophageal variceal bleeding.This article aims to review the current status of non-selective β-blockers in patients with end-stage liver disease.

        Key words:Non-selective β-blocker;Esophageal varices;Esophageal variceal bleeding

        肝硬化是慢性肝病終末期階段,以肝功能減退和門(mén)脈高壓相關(guān)并發(fā)癥為主要臨床表現(xiàn)。食管胃靜脈曲張及其相關(guān)出血是門(mén)脈高壓主要并發(fā)癥。Child A級(jí)患者中食管胃靜脈曲張患病率約為42%,而Child B/C級(jí)患者中高達(dá)72%[1]。門(mén)脈高壓定義為肝靜脈壓力梯度(HVPG)>5 mmHg;在食管靜脈曲張患者中,HVPG>12 mmHg具有出血風(fēng)險(xiǎn);HVPG降至<12 mmHg或較基線降低>20%時(shí),再出血風(fēng)險(xiǎn)可明顯降低[2]。非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)能有效降低門(mén)靜脈壓力,因此被國(guó)內(nèi)外指南推薦用于預(yù)防食管靜脈曲張出血。

        1非選擇性β受體阻滯劑的作用機(jī)制

        傳統(tǒng)的NSBB包括普萘洛爾和納多洛爾,可通過(guò)拮抗β1受體使心率減慢,心肌收縮力減弱,心排血量減少;通過(guò)拮抗β2受體使內(nèi)臟血管收縮??ňS地洛除了非選擇性拮抗β受體外,還可通過(guò)拮抗α1受體擴(kuò)張肝內(nèi)血管[3]。目前證據(jù)表明,卡維地洛較普萘洛爾降低門(mén)靜脈壓力的效果更佳[3]。

        2非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防食管靜脈曲張出血的主要證據(jù)

        指南推薦,NSBB或食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)用于食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防,但并不推薦藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療。薈萃分析表明[4],高危食管靜脈曲張患者中,內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療組較單獨(dú)治療組在靜脈曲張出血、全因上消化道出血和死亡率方面上并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì);相反,聯(lián)合治療組觀察到的不良事件發(fā)生率更高。對(duì)于存在NSBB禁忌癥或不耐受的患者來(lái)說(shuō),可考慮EVL[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)[6],EVL的一級(jí)預(yù)防效果優(yōu)于NSBB,但兩組間出血相關(guān)的死亡率和總體死亡率并無(wú)差異。然而,EVL可導(dǎo)致致命性并發(fā)癥,且無(wú)法降低門(mén)脈壓力。

        指南推薦,NSBB聯(lián)合EVL用于食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防。有研究發(fā)現(xiàn)[7],NSBB聯(lián)合EVL可降低再出血風(fēng)險(xiǎn),但不會(huì)降低總體死亡率。薈萃分析顯示[8],聯(lián)合治療較單獨(dú)EVL顯著降低再出血率和死亡率,但未增加并發(fā)癥;聯(lián)合治療較單獨(dú)藥物治療可降低靜脈曲張?jiān)俪鲅?,但增加潰瘍相關(guān)出血率,對(duì)總體死亡率并無(wú)影響。最近,我們也提出,若患者對(duì)NSBB無(wú)血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答,聯(lián)合EVL并不能改善預(yù)后[9]。

        3當(dāng)前有關(guān)非選擇性β受體阻滯劑應(yīng)用的指南推薦

        食管靜脈曲張出血導(dǎo)致的6周死亡率高達(dá)15%~25%[10],因此,預(yù)防食管靜脈曲張首次出血和再出血尤為重要。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)[2]、歐洲肝病學(xué)會(huì)[10]、BavenoⅥ共識(shí)[11]、英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)[12]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)[13]對(duì)食管靜脈曲張出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防均作出了相應(yīng)的推薦,見(jiàn)表1。

        4非選擇性β受體阻滯劑在無(wú)靜脈曲張或小靜脈曲張的患者中的價(jià)值

        無(wú)靜脈曲張的患者中,指南并不推薦應(yīng)用NSBB[2,11,13]。然而,在預(yù)防食管靜脈曲張由小變大的方面上,各國(guó)指南并無(wú)統(tǒng)一推薦。美國(guó)指南并不推薦使用NSBB;中國(guó)、歐洲和BavenoVI共識(shí)推薦,根據(jù)Child分級(jí)和紅色征,酌情應(yīng)用NSBB。在無(wú)或小食管靜脈曲張患者中,NSBB組進(jìn)展至大食管靜脈曲張、發(fā)生上消化道出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑組相似,而NSBB組的不良反應(yīng)顯著更高[14]。這一結(jié)論也被另一項(xiàng)薈萃分析所證實(shí)[15]。這可能是因?yàn)镠VPG>5 mmHg且<10 mmHg的患者中高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和門(mén)靜脈壓力都弱于臨床顯著性門(mén)靜脈高壓(HVPG≥10 mmHg)患者。因此,對(duì)于這一階段的患者來(lái)說(shuō),消除病因才是主要的治療目標(biāo)。

        5非選擇性β受體阻滯劑慎用于肝硬化腹水患者

        2010年,有研究首次提出,難治性腹水患者使用NSBB會(huì)降低生存率[16]。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)指南推薦,腹水患者NSBB的用量不應(yīng)超過(guò)160 mg/d[2]。然而,一項(xiàng)單中心回顧性研究探討了NSBB在腹水和難治性腹水的肝移植患者中的利弊,結(jié)果顯示,NSBB對(duì)伴有腹水的終末期肝病患者是有益的[17]。此外,Bossen等[18]和Chirapongsathorn等[19]研究也未發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者中NSBB對(duì)總體死亡率有不良影響。

        6非選擇性β受體阻滯劑與門(mén)靜脈血栓

        我們首次提出[20],NSBB降低門(mén)靜脈血流的同時(shí),可能會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈血栓形成。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[21],使用NSBB是肝硬化門(mén)靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而,一項(xiàng)意大利的研究發(fā)現(xiàn)[22],門(mén)靜脈血栓形成與NSBB并無(wú)顯著關(guān)系。

        7結(jié)語(yǔ)

        NSBB應(yīng)用于食管靜脈曲張出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。與此同時(shí),如何規(guī)避NSBB在肝硬化腹水患者中的不良結(jié)局、預(yù)防NSBB所致門(mén)靜脈血栓等副作用,值得進(jìn)一步探討。

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        收稿日期:2018-4-13;修回日期:2018-5-3

        編輯/楊倩

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