高忠文 武 漢 趙東旭 尚東梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

與發(fā)育性腰椎管狹窄癥相比，老年退變性腰椎管狹窄癥的表現(xiàn)多樣，除了椎間盤退變膨出或突出的因素外，還常常合并黃韌帶肥厚、鈣化及椎體后緣增生，上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等因素，常引起腰腿痛間歇性跛行等，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。由于老年人多合并一定的內(nèi)科疾病，加之傳統(tǒng)術(shù)式的一些并發(fā)癥，使得老年人對(duì)采取手術(shù)治療的意愿不高。微創(chuàng)Wiltse入路能有效減少對(duì)椎旁肌及腰椎后方骨性結(jié)構(gòu)的破壞，降低術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率〔1〕。近些年，隨著手術(shù)技術(shù)和器械的創(chuàng)新，MIS-TLIF術(shù)式憑借其解剖結(jié)構(gòu)破壞小、軟組織剝離輕的優(yōu)點(diǎn)越來越受到脊柱外科醫(yī)生和患者的認(rèn)可〔2〕?，F(xiàn)采用回顧性研究的方法，分析微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)在治療合并有明顯椎間隙狹窄的退變性腰椎管狹窄癥的患者圍術(shù)期的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年7月至2013年6月確診為L4/5或L5/S1節(jié)段的，接受單節(jié)段MIS-TLIF 手術(shù)治療的退變性腰椎管狹窄癥患者38例(L4/5 節(jié)段24例，L5/S1節(jié)段14例)，男17例，女21例，平均年齡62.3歲(55～78歲)；隨機(jī)分為兩組，A組為退變性腰椎管狹窄合并明顯椎間隙狹窄16例(L4/5節(jié)段10例，L5/S1節(jié)段6例)，男8例，女8例，平均年齡60.7歲；B組為退變性腰椎管狹窄癥而責(zé)任節(jié)段椎間隙基本正常22例(其中L4/5節(jié)段14例，L5/S1節(jié)段8例)，男9例，女13例，平均年齡63.9歲。兩組均由同一組醫(yī)生在Quadrant通道下行MIS-TLIF 手術(shù)，比較兩組術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)器械選擇(計(jì)選用最小8 mm×26 mm Cage所占數(shù)量比例)、椎間隙高度恢復(fù)(DSH)情況和手術(shù)療效等方面的不同特點(diǎn)。所有病例獲得1年以上隨訪，采用視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)及日本青科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)后療效。

1.2手術(shù)方法 以L4/5節(jié)段狹窄為例說明A組手術(shù)方法：患者全麻后取俯臥位，C臂X光機(jī)透視下定位責(zé)任椎間隙，一般采用癥狀重側(cè)Wiltse入路，距中線約3 cm行縱向4 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織，自多裂肌與最長肌間隙鈍性分離進(jìn)入，對(duì)準(zhǔn)L4/5椎間隙安裝Quadrant工作通道，通道下顯露L4/5上關(guān)節(jié)突及其間隙，清除增生纖維組織，確定關(guān)節(jié)突進(jìn)釘點(diǎn)，分別向椎弓根方向置入定位針，臨時(shí)骨蠟封閉釘孔。鑿除部分L5上關(guān)節(jié)突、L4下關(guān)節(jié)突及部分L4椎板外側(cè)，鑿除的骨質(zhì)修整留椎間植骨用。切除關(guān)節(jié)突間韌帶及外側(cè)黃韌帶，充分松解分離顯露L4、L5神經(jīng)根，以神經(jīng)拉鉤保護(hù)。由于椎間隙狹窄，有時(shí)確定椎間隙較困難，可以采用薄骨刀靠近并確定L4椎體下緣，透視下鑿開纖維環(huán)進(jìn)入L4/5椎間隙，用薄鉸刀撐開并處理椎間隙(此過程需小心避免鉸刀進(jìn)入椎體)，前方植入自體骨條，再置入填充自體骨的Cage，根據(jù)椎間隙情況應(yīng)盡可能選用大尺寸Cage。同樣方法于患側(cè)距中線約3 cm行縱向4 cm切口，切開顯露，充分松解軟組織，保護(hù)神經(jīng)根，分別于L4和L5椎弓根內(nèi)擰入對(duì)側(cè)同樣規(guī)格椎弓根釘，最后連桿固定，縫合切口，切口留置引流管。B組手術(shù)方法：與A組同樣切口入路，由于椎間隙高度丟失不多，可以不用行過多的軟組織松解，椎間處理后植入自體骨，然后置入填充自體骨的相應(yīng)尺寸融合器，雙側(cè)置入相應(yīng)規(guī)格椎弓根釘固定，最后連桿固定，縫合切口，切口留置引流管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)后1年隨訪時(shí)的VAS及JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與B組比較，A組手術(shù)時(shí)間更長、出血量相對(duì)多，DSH恢復(fù)百分比低、所選擇的Cage尺寸小(均P<0.05)，椎間處理需特殊超薄撬撥和間盤刮除工具，見表2。在并發(fā)癥方面，最常見的術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)后發(fā)生的神經(jīng)根癥狀一過性加重，A組發(fā)生3例，B組發(fā)生1例，經(jīng)過脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，神經(jīng)根刺激癥狀已經(jīng)消失。另外，A組有2例患者發(fā)生硬膜囊撕裂，腦脊液漏，術(shù)中并未進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后3 d常規(guī)拔除引流管后痊愈。B組沒有腦脊液漏的發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

表1 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)VAS、JOA評(píng)分比較

表2 兩組圍術(shù)期各檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討 論

腰椎管狹窄癥主要發(fā)生于中老年人群，是脊柱外科門診60歲及以上患者中最常見的疾病之一。隨著年齡的增長，髓核逐漸失水、退變，椎間盤功能失效，進(jìn)而伴隨發(fā)生小關(guān)節(jié)增生退變，黃韌帶肥厚鈣化等變化，椎管不同層面上矢狀徑減少，椎管有效容積變小，當(dāng)椎管容積減少到一定程度達(dá)到臨界點(diǎn)，壓迫刺激馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根即開始出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥候群〔3〕。而腰椎管的容積可以隨著體位的改變而相應(yīng)變化，當(dāng)患者進(jìn)行腰椎活動(dòng)或處于后伸位時(shí)，黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊松弛，椎管矢狀徑縮小，椎管內(nèi)壓力增大，血液循環(huán)受阻，馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根受到刺激；而患者停止活動(dòng)或腰椎前屈位時(shí)，黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊緊張，椎管矢狀徑增加，椎管內(nèi)壓力下降，血液循環(huán)障礙得到緩解，相應(yīng)的臨床癥狀亦得到暫時(shí)緩解。此即為腰椎骨狹窄癥患者常見的間歇性跛行的病理生理機(jī)制。發(fā)病初期，患者癥狀輕，發(fā)作頻率低，隨著病情的進(jìn)展癥狀逐漸加重，無癥狀期越來越短，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于退變的發(fā)生是緩慢發(fā)生、逐漸加重的不可逆過程，所以，對(duì)于綜合保守治療效果不理想的患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。

MIS-TLIF已經(jīng)成為治療腰椎退行性疾病的理想手術(shù)方式，甚至有逐漸替代傳統(tǒng)后路開放全椎板切除植骨內(nèi)固定術(shù)的聲音〔4〕。但是傳統(tǒng)觀念依然認(rèn)為其存在視野受限，減壓不徹底的缺點(diǎn)，部分脊柱外科醫(yī)生對(duì)于MIS-TLIF治療復(fù)雜性腰椎管狹窄癥的療效仍持懷疑態(tài)度〔5〕。傳統(tǒng)后正中入路椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)具備的優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)野顯露清晰、減壓充分、固定牢靠、植骨融合率高、臨床效果確切，很多脊柱外科醫(yī)生仍將其視作腰椎管狹窄癥的金標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。所以，應(yīng)用MIS-TLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥，特別是復(fù)雜性腰椎管狹窄癥的手術(shù)療效仍然需要不斷總結(jié)和分析。當(dāng)前，對(duì)于MIS-TLIF治療合并有明顯椎間隙狹窄的老年性退變性腰椎管狹窄癥術(shù)后療效的報(bào)道較少。本研究中，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上均明顯多于B組，主要是由于椎間隙狹窄往往合并更嚴(yán)重的椎體緣骨贅增生，小關(guān)節(jié)突增生、退變、甚至半脫位情況，導(dǎo)致硬膜囊、神經(jīng)根與椎管結(jié)構(gòu)相對(duì)位置發(fā)生變化，所以術(shù)中顯露減壓硬膜囊和神經(jīng)根需要占用更多的時(shí)間。椎間融合器的植入原則上選用能夠植入的最大尺寸的融合器，這有助于維持腰椎曲度、恢復(fù)椎間隙自然高度和保持椎間穩(wěn)定性。本研究中，以現(xiàn)有最小尺寸的8 mm融合器為例，A組有8例選用8 mm融合器；B組只有2例選用。以相鄰病變節(jié)段以上一節(jié)段DSH為參照，合并有椎間隙明顯狹窄的A組在DSH恢復(fù)的百分比上明顯低于椎間隙無明顯狹窄的B組，由于椎間隙狹窄常常合并椎間骨贅甚至骨橋形成，小關(guān)節(jié)增生退變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊肥厚鈣化等，所以無法對(duì)椎間關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底松解，難以完全恢復(fù)DSH。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中盡可能恢復(fù)正常的DSH有助于更好地恢復(fù)脊柱正常序列，對(duì)于患者術(shù)后改善臨床癥狀具有一定的優(yōu)勢(shì)〔7〕。在對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根徹底減壓之后，不必強(qiáng)求椎間隙恢復(fù)到自然高度，DSH恢復(fù)的程度與術(shù)后療效無直接相關(guān)性。

由于退變性腰椎管狹窄癥患者年齡大、常常伴隨著多種基礎(chǔ)疾病，難以耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷，因此，術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段，對(duì)“目標(biāo)節(jié)段”進(jìn)行精確減壓，同時(shí)盡可能保留正常的脊柱結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)范圍、維持脊柱的穩(wěn)定性，是術(shù)后活動(dòng)良好，癥狀改善的先決條件〔8〕。椎旁肌的廣泛剝離，棘突、椎板的切除，造成術(shù)后椎旁肌失去附著點(diǎn)，并形成瘢痕粘連，改變了椎旁肌的正常生理結(jié)構(gòu)及功能，自動(dòng)拉鉤對(duì)椎旁肌的牽拉壓迫造成椎旁肌缺血損傷及失神經(jīng)支配，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肌肉萎縮〔9〕。MIS-TLIF手術(shù)通過椎旁肌間隙內(nèi)建立工作通道避免了在顯露過程中對(duì)椎旁肌，尤其是多裂肌的剝離及牽拉，在本研究中所有患者腿痛均顯著緩解，術(shù)后腰痛評(píng)分均較術(shù)前明顯緩解。神經(jīng)根刺激癥狀和硬膜囊破裂是MIS-TLIF手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，無論是否合并有明顯椎間隙狹窄，均有一定概率出現(xiàn)以上并發(fā)癥，這主要與手術(shù)視野有限，椎管廣泛增生退變有關(guān)。由于椎間隙明顯狹窄，椎間孔矢狀徑明顯減小，神經(jīng)根存在卡壓，移動(dòng)性差，術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)根刺激表現(xiàn)。老年患者由于病程較長關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚腰椎失穩(wěn)等因素導(dǎo)致椎管容積明顯減少，硬膜囊背側(cè)脂肪消失，黃韌帶肥厚增生與硬膜囊背側(cè)粘連，故在術(shù)中咬除黃韌帶時(shí)更容易造成硬膜囊撕裂〔10〕。因此對(duì)于病史較長，術(shù)前核磁顯示椎管明顯狹窄的患者，術(shù)中減壓時(shí)尤其注意輕柔分離硬膜囊外粘連組織，應(yīng)采用神經(jīng)剝離子進(jìn)行邊探查邊減壓的方法避免造成硬膜囊撕裂，對(duì)與硬膜囊嚴(yán)重粘連的部分，可不予強(qiáng)行切除〔11〕。有研究認(rèn)為術(shù)后采取俯臥位，切口部適當(dāng)敷料加壓，術(shù)后延長拔管時(shí)間至1 w可以有效地避免早期拔管后出現(xiàn)引流口或切口腦脊液滲出而導(dǎo)致軟組織不愈合〔12〕。

腰椎固定融合操作過程中，椎管減壓、探查、減壓、髓核摘除、椎間隙植骨床制作、椎間融合器置入、螺釘置入過程中均有可能切割、牽拉、挫傷而致神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)一過性或是永久性神經(jīng)損害〔13〕。經(jīng)椎間孔入路行椎間融合器植骨，在行減壓或融合器置入過程中易出現(xiàn)上位神經(jīng)根的損傷，在合并椎間隙明顯狹窄的情況下，神經(jīng)根與周圍組織的粘連較重，神經(jīng)根周圍解剖結(jié)構(gòu)的相對(duì)改變都容易造成術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的牽拉和挫傷。由于牽拉、頓挫造成的神經(jīng)損傷一般較輕，恢復(fù)快 ；而切割、鉗咬或撕扯所致的神經(jīng)損傷往往較重，治療效果不明顯，常常難以完全恢復(fù)〔14〕。

我們認(rèn)為，對(duì)于退變性腰椎管狹窄癥的老年患者，對(duì)腰椎管、神經(jīng)根管、椎間孔處神經(jīng)根的充分減壓是術(shù)后獲得滿意療效的基礎(chǔ)。老年腰椎管狹窄癥患者往往合并多種退變因素，只要做到對(duì)狹窄處準(zhǔn)確有效地減壓，MIS-TLIF手術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥患者，可以取得和傳統(tǒng)后路椎板切除內(nèi)固定術(shù)一樣滿意的治療效果〔15〕。對(duì)合并有明顯椎間隙狹窄的患者行MIS-TILF手術(shù)時(shí)，需要更加注意保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，耐心細(xì)致的操作有助于減少術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。另外，由于合并椎間隙明顯狹窄患者相比之下需要手術(shù)時(shí)間更長，更多的出血量，所以積極地調(diào)整患者術(shù)前身體狀態(tài)，進(jìn)行更充分的術(shù)前準(zhǔn)備顯得尤為重要。