何煥鐘 唐新華 姚文英 潘 甜 泮月仙

(湖州市中心醫(yī)院麻醉科，浙江 湖州 313000)

硬膜外鎮(zhèn)痛是結(jié)直腸癌根治手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，可以加快患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間。但老年患者由于椎體增生及韌帶鈣化使得硬膜外穿刺困難，增加了穿刺并發(fā)癥如硬膜外血腫、神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。局麻藥切口浸潤(rùn)已成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。研究顯示，組織損傷會(huì)使外周神經(jīng)末梢的阿片受體數(shù)量增加，而激動(dòng)外周阿片受體能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用〔1〕。新型鎮(zhèn)痛藥物地佐辛，由于對(duì)阿片受體的選擇性，所以惡心嘔吐、呼吸抑制、全身瘙癢發(fā)生率較傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物明顯減少。疼痛與細(xì)胞因子關(guān)系密切，大量釋放的細(xì)胞因子能夠誘發(fā)強(qiáng)有力的感覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)，引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏。切口局部應(yīng)用地佐辛能否激活外周阿片受體，減少炎性細(xì)胞因子的釋放，相關(guān)研究較少。本文將地佐辛復(fù)合羅哌卡因行切口浸潤(rùn)用于腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果。

1 材料與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的準(zhǔn)許，且患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2013年1月至2014年12月腔鏡下結(jié)腸癌根治手術(shù)成年患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字法分配到研究組(D組)和羅哌卡因組(R組)，每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前24 h內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的患者；②有阿片類(lèi)藥物或酒精濫用史的患者；③對(duì)地佐辛類(lèi)藥物過(guò)敏的患者；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)大于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤開(kāi)腹結(jié)腸癌根治手術(shù)患者。

1.2麻醉方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)，建立外周靜脈通道。依次給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣控制呼吸，術(shù)中持續(xù)吸入1%～2%七氟烷，微量泵靜脈持續(xù)輸入丙泊酚1.5～3.0 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼2～6 μg·kg-1·h-1維持麻醉，間斷給予維庫(kù)溴銨2～4 mg/40 min維持手術(shù)所需的肌松。

1.3干預(yù)措施 由一名對(duì)分組情況不知情的研究者負(fù)責(zé)術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪工作。于術(shù)前1 d訪視以確定患者是否符合研究標(biāo)準(zhǔn)，并向患者詳細(xì)講解視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS，0～100 mm)的使用方法。另一名不參與術(shù)后隨訪的研究者負(fù)責(zé)手術(shù)當(dāng)天的局麻藥配制，關(guān)閉腹膜后指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師逐個(gè)對(duì)腔鏡操作孔局部浸潤(rùn)；R組給予0.375%羅哌卡因40 ml(批號(hào)：H20020253，AstraZemeca 公司)；D組給予0.375%羅哌卡因40 ml，內(nèi)含5 mg地佐辛(批號(hào)：13042421，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)；采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵藥液配方為舒芬太尼150 μg加入200 ml生理鹽水，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定：無(wú)背景劑量，單次按壓劑量為4 ml，鎖定時(shí)間10 min。

1.4觀察指標(biāo)及標(biāo)本收集與檢測(cè) 觀察患者術(shù)后4、8、12、24 h休息時(shí)VAS、鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼的消耗總量，術(shù)后嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。收集患者麻醉前，術(shù)畢即刻及術(shù)后24 h的血標(biāo)本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)集中檢測(cè)血漿腫瘤壞死因子(TNF)-α的水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 5例患者由于術(shù)后鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)記錄不完善，排除在本研究外。兩組年齡、性別、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、麻醉期間舒芬太尼用量、ASA 分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

ASA：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)

2.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 兩組術(shù)后4 h VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后12 h和24 h D組顯著低于R組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總量及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 D組術(shù)后12、24 h舒芬太尼的用量明顯低于R組，見(jiàn)表3。D組與R組分別有3例(8.10%)和8例(21.05%)發(fā)生惡心嘔吐，2例(5.40%)和7例(18.42%)例發(fā)生嗜睡，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4兩組各時(shí)間點(diǎn)TNF-α水平比較 兩組術(shù)畢及術(shù)后24 h的TNF-α濃度明顯高于麻醉前(P<0.05)，D組術(shù)后24 h TNF-α濃度明顯低于R組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組術(shù)后VAS比較分)

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)舒芬太尼用量比較

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α水平比較

與麻醉前比較：1)P<0.05

3 討 論

完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效地提高圍術(shù)期患者的生活質(zhì)量，增加術(shù)后舒適感，同時(shí)抑制不良的自主神經(jīng)和軀干反射，有利于器官功能恢復(fù)，符合快速康復(fù)外科(FTS)的理念〔2，3〕。硬膜外鎮(zhèn)痛是結(jié)直腸癌根治手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，可以加快患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間。地佐辛為強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，對(duì)Kappa阿片受體完全激動(dòng)。本文將5 mg的地佐辛為局麻藥的輔助藥物，進(jìn)行切口浸潤(rùn)用于腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本方法，聯(lián)合應(yīng)用PCIA，取得了滿(mǎn)意的結(jié)果。說(shuō)明地佐辛復(fù)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)能減少術(shù)后阿片藥物大量應(yīng)用，減少由此而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

外科手術(shù)可以引起周?chē)窠?jīng)末梢損傷，手術(shù)造成的組織損傷引發(fā)炎性反應(yīng)，引起炎性介質(zhì)釋放。本研究提示，隨著手術(shù)的進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致外周血細(xì)胞因子及炎性相關(guān)介質(zhì)的釋放〔4〕。炎癥介質(zhì)作用于外周神經(jīng)末梢，使高閾值傷害性感覺(jué)器初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元的傳導(dǎo)敏感性增加，導(dǎo)致外周敏感化。研究顯示，炎性介質(zhì)增強(qiáng)阿片受體朝外周方向的軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)，使阿片類(lèi)藥物更容易與阿片受體結(jié)合〔5，6〕。在受傷組織局部給予小劑量經(jīng)典阿片受體激動(dòng)劑，可通過(guò)激活外周阿片受體，減輕外周敏感化而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。局部應(yīng)用地佐辛改善局麻藥鎮(zhèn)痛效果，其機(jī)制可能與地佐辛激動(dòng)外周阿片受體產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛及其抑制切口炎性反應(yīng)有關(guān)；地佐辛對(duì)Kappa 阿片受體完全激動(dòng)，Kappa阿片受體激動(dòng)藥能夠通過(guò)抑制鈣通道〔7〕抑制(鈣離子依賴(lài)性)外周感覺(jué)神經(jīng)末梢傷害前和炎癥前P物質(zhì)的釋放；Cunha等〔8〕研究表明，當(dāng)Kappa阿片受體與激動(dòng)劑結(jié)合后，可通過(guò)磷酸肌醇3激酶-γ/蛋白激酶B(PI3Kγ/AKT)信號(hào)途徑激活神經(jīng)元型一氧化氮合酶/一氧化氮(nNOS/NO)信號(hào)途徑，減少感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制初級(jí)傷害性傳入信息的傳遞，降低或阻斷傳入神經(jīng)元將不良刺激信息向中樞傳遞，起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

因此，地佐辛復(fù)合羅哌卡因切口浸潤(rùn)可以通過(guò)抑制術(shù)后切口的炎性反應(yīng)，激動(dòng)外周阿片受體從而改善局麻藥切口浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后全身阿片藥物的應(yīng)用和由此引發(fā)的并發(fā)癥，可用于老年腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。