余江洪 于 磊 于 濤 伍冀湘

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730)

目前，腹腔鏡手術(shù)是治療胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的主流手段，長期療效較好[1]。腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)的成功依賴于創(chuàng)造一個(gè)短松而對稱的折疊襻。術(shù)后吞咽困難是較常見的并發(fā)癥，產(chǎn)生的原因是折疊襻太緊、太長或圍繞胃折疊或在胃食管結(jié)合部以下[2,3]。因此，在腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)中如何評估折疊松緊情況非常關(guān)鍵。大的食管探條、胃鏡都可用于測量胃底折疊的程度[2,4,5]，但都有不足。2012年5月～2017年6月，我院在35例腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)中利用食管測壓精準(zhǔn)判斷胃底折疊張力程度，取得良好的術(shù)后效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男18例，女17例，年齡40～76歲，平均60歲。體重指數(shù)19.4～38.6，平均26.97。均有燒心、反酸、胸痛等。均行纖維胃鏡、鋇餐及24 h食管測酸、測壓檢查。合并食管裂孔疝30例(胃鏡提示25例，鋇餐提示21例，測壓檢查提示26例)，其中Ⅰ型28例，Ⅱ型2例。24 h食管pH監(jiān)測：采用Johnson和DeMeester標(biāo)準(zhǔn)[6]，無酸反流2例，輕度酸反流18例，中度12例，重度3例。食管測壓檢查，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)靜息壓力低下30例(壓力<14 mm Hg)，正常5例。均接受奧美拉唑40 mg/d抗酸保守治療至少6個(gè)月無效。合并高血壓13例。術(shù)前24 h食管pH值、測壓結(jié)果及GERD Q評分見表1。

GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見[7]及我院胃食管反流病的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。①有反酸、燒心、胸骨后疼痛等典型癥狀；②質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)陽性；③內(nèi)鏡檢查提示反流性食管炎陽性；④ 24 h食管pH監(jiān)測陽性；⑤GERD Q量表≥8分(問卷包括A1燒心、A2反流、B1上腹痛、B2惡心、C1睡眠障礙、C2使用非處方藥物等，每種癥狀的發(fā)作頻率以0～3分描述，總分0～18分，患者回顧過去7 d的癥狀情況，A+B+C≥8分即可診斷為GERD[8])。

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡下可見食管、胃黏膜結(jié)合部即鱗狀上皮柱狀上皮交界處(squamo-columnar junction，SCJ)上移[9]；上消化道鋇餐在X線下可見賁門口寬度增大，His角變鈍；或可見食管下段、部分胃底甚至小腸、腸系膜、部分結(jié)腸通過膈面疝入胸腔，甚至發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)[10]；上腹部CT可見食管裂孔擴(kuò)大，疝內(nèi)容物經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔進(jìn)入縱隔，甚至壓迫氣管和雙肺；采用36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)(high resolution manometry，HRM)對整段食管的張力及蠕動(dòng)收縮情況進(jìn)行同步監(jiān)測，顯示食管下段出現(xiàn)雙壓力帶，呼吸壓力反轉(zhuǎn)點(diǎn)下移，食管下括約肌壓力下降，低于正常值[11]。

HH分型[11]：Ⅰ型，滑動(dòng)型食管裂孔疝，胃食管連接部遷移至膈肌上方，胃保持其正常的形態(tài)，胃底低于胃食管連接部；Ⅱ型，食管旁疝，胃食管連接部保持在其正常的解剖位置，一部分胃底通過膈肌食管裂孔旁疝入胸腔；Ⅲ型，是Ⅰ型和Ⅱ型的混合型疝，胃食管連接部和部分胃底一起通過食管裂孔疝入胸腔，胃食管連接部和胃底均高于膈肌；Ⅳ型，巨大食管裂孔疝，其特點(diǎn)是疝內(nèi)容物除了胃以外，還有腹腔內(nèi)其他臟器如大網(wǎng)膜、結(jié)腸或小腸等。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科藥物保守治療失??；雖然內(nèi)科藥物治療確切，但患者想尋求進(jìn)一步治療以提高生活質(zhì)量，或不愿長期服用藥物，或無法承擔(dān)長期服藥的高昂費(fèi)用；存在GERD并發(fā)癥(如Barrett食管、消化性潰瘍)；伴有食管外表現(xiàn)，如哮喘、咳嗽、聲音嘶啞等。

1.2 方法

使用荷蘭MMS公司36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)。術(shù)前禁食12 h。平臥位，麻醉前由鼻腔緩慢插入測壓導(dǎo)管，注意控制、調(diào)整導(dǎo)管深度，避免導(dǎo)管打折，使顯示圖形上同時(shí)出現(xiàn)上下2條水平高壓帶及膈肌形態(tài)，2條水平高壓帶分別代表食管上括約肌壓力和食管下括約肌壓力，待位置確定后用醫(yī)用膠布將導(dǎo)管固定于鼻翼處，記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后食管下括約肌壓力(LESP)及長度(LESL)。

全麻，上身抬高的反截石體位，術(shù)者站在患者兩腿之間。氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用5個(gè)5或10 mm trocar，臍上置入10 mm 0°鏡頭，左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下為術(shù)者操作孔，劍突下置入擋肝器，左腋前線肋緣下為助手輔助操作孔。分離切斷胃底的胃短血管，游離胃底至左膈肌腳根部。超聲刀切斷肝胃韌帶和膈食管韌帶,將疝內(nèi)容物復(fù)位并切除多余疝囊。游離出左右膈肌腳，在食管后方鈍性分離，用紗條將食管向上懸吊，注意保護(hù)食管及迷走神經(jīng)，游離食管下段、賁門、胃底。間斷縫合膈肌腳2～3針，合并食管裂孔疝者將食管裂孔縮小至1 cm。將左側(cè)胃底大彎側(cè)胃壁組織經(jīng)食管后方包繞至食管前方，于食管下端間斷縫合2針，根據(jù)裂孔的大小及覆蓋組織情況決定是否放置補(bǔ)片，完成寬約2 cm的胃底360°折疊包裹(Nissen胃底折疊術(shù))。胃底折疊360°后會(huì)出現(xiàn)LESP升高?？p合固定第一針時(shí)位置盡可能靠近腹腔食管上端，依據(jù)監(jiān)測LESP調(diào)整第二針位置。一般術(shù)中LESP較術(shù)前升高10～20 mm Hg。我們將術(shù)中LESP調(diào)整在20～35 mm Hg。如果測壓結(jié)果高于預(yù)期，則調(diào)整縫合。左肝下置入腹腔引流管，并經(jīng)左肋緣下切口引出。術(shù)后繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑2周。

療效評估指標(biāo)：術(shù)前均完善24 h食管pH監(jiān)測、食管測壓及GERD Q量表評分。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查以上項(xiàng)目。食管反流情況通過監(jiān)測食管pH值評價(jià)，具體指標(biāo)包括24 h內(nèi)反流時(shí)間、反流次數(shù)、酸反流時(shí)間百分比、長反流(反流時(shí)間持續(xù)≥5 min)次數(shù)、最長反流時(shí)間和DeMeester評分(>14.72認(rèn)為存在病理性酸反流[12])；食管壓力通過食管測壓評價(jià)，具體指標(biāo)包括LESP、LESL。

2 結(jié)果

35例手術(shù)及術(shù)中測壓全部成功，根據(jù)術(shù)中測壓結(jié)果，10例(28.5%)LESP>35 mm Hg或比術(shù)前增高>15 mm Hg，高于預(yù)期值，估計(jì)胃底折疊襻太緊，拆除第2針，重新調(diào)整縫合，使LESP<35 mm Hg或比術(shù)前增高<15 mm Hg。手術(shù)時(shí)間50～100 min，平均70 min，無中轉(zhuǎn)開腹和食管破裂、脾破裂等并發(fā)癥，腹腔引流1天，術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，平均4 d。無術(shù)后吞咽困難或反酸，反流癥狀消失。35例術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，平均28個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查鋇餐、24 h食管測酸和測壓、DeMeester評分，鋇餐未見食管下段狹窄和疝復(fù)發(fā)，食管反流情況較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，包括24 h內(nèi)反流時(shí)間明顯縮短，反流次數(shù)明顯減少，GERD Q評分明顯降低，LESP明顯高于術(shù)前，見表1。

表1 手術(shù)前后24 h食管pH值、測壓結(jié)果及GERD Q評分比較

*配對t檢驗(yàn)

3 討論

近年的RCT研究證明，GERD外科手術(shù)治療組療效優(yōu)于藥物治療組[13]，腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)成了金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，主要術(shù)式是腹腔鏡短松Nissen胃底折疊術(shù)，中長期療效好，并發(fā)癥少，堪比開放式手術(shù)[14,15]。基本原理為通過增加腹內(nèi)食管長度和胃底折疊，升高LESP，并在賁門部形成一活瓣，允許食物單向通過。術(shù)后患者反酸、吞咽困難多與胃底折疊縫合的松緊程度有關(guān)。一直以來術(shù)者基本上憑借經(jīng)驗(yàn)判斷術(shù)中胃底折疊縫合的松緊程度，但不能完全避免因縫合過緊而造成術(shù)后患者吞咽困難或縫合過松術(shù)后存在反流。

為解決此問題，可術(shù)中應(yīng)用46～50F探條或胃鏡的鏡身，以防止胃底折疊縫合過緊而造成術(shù)后吞咽困難，但效果并不理想。有學(xué)者希望通過評估LESP來避免折疊太緊，但由于測壓技術(shù)、設(shè)備等客觀條件的限制，尚未系統(tǒng)實(shí)施，有人將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于抗反流手術(shù)中，主要在Hill手術(shù)和Collis手術(shù)中食管內(nèi)測壓，確定縫合縮窄的程度。

我院自2012年后在腹腔鏡下短松式Nissen手術(shù)中加食管測壓，精準(zhǔn)指導(dǎo)術(shù)中胃底折疊治療GERD 35例，即置食管內(nèi)測壓裝置，術(shù)中根據(jù)LESP的監(jiān)測結(jié)果，判斷胃底折疊縫合的松緊程度，主要利用充分游離胃短血管和包繞食管的胃底組織的縫合多少及松緊來調(diào)節(jié)。利用我們初步的術(shù)中測壓經(jīng)驗(yàn)，將術(shù)中LESP調(diào)整在20～35 mm Hg或較術(shù)前測壓值增高不高于15 mm Hg，如果測量值高于預(yù)測值，則拆除折疊縫合第2針調(diào)整。本組35例無術(shù)后吞咽困難或反酸，反流癥狀消失，術(shù)后6個(gè)月X線鋇餐造影未見食管下段狹窄和疝復(fù)發(fā)，食管反流情況較術(shù)前明顯改善，包括24 h內(nèi)反流時(shí)間明顯縮短，反流次數(shù)明顯減少，GERD Q評分明顯降低，LESP明顯高于術(shù)前。

本研究尚有不足之處，如樣本量尚少，沒有對照研究，我們將在今后的研究中繼續(xù)增大樣本量并設(shè)立對照，觀察遠(yuǎn)期療效等。

總之，在腹腔鏡Nissen手術(shù)基礎(chǔ)上加術(shù)中測壓，根據(jù)術(shù)中所測LESP，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)胃底折疊縫合的松緊程度，有利于保證手術(shù)效果。