李 嘉 楊 艷 楊 蕊 宋雪凌 馬彩虹

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心 國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100191)

蛻膜息肉(decidual polyps)也稱蛻膜脫垂，即子宮蛻膜增生、水腫并脫垂至宮頸口外。典型的蛻膜息肉僅見于妊娠婦女[1]，少數(shù)不典型蛻膜反應(yīng)息肉見于非孕期但長期接受孕激素治療者[2]，考慮本病可能與高孕激素水平有關(guān)。該病患病率低，國內(nèi)外相關(guān)文獻資料極少，僅見個案報告及小樣本病例分析[2]。近年來，妊娠合并蛻膜息肉的患者逐漸增多，在需要大量使用孕激素的體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)患者中尤為明顯，引起了臨床醫(yī)生的重視。蛻膜息肉貫穿整個宮頸管，破壞了宮頸的天然屏障，且極易出血壞死，使流產(chǎn)風(fēng)險大大增加。目前對于妊娠期蛻膜息肉的處理尚無統(tǒng)一的推薦。本文總結(jié)2010年1月～2016年12月我院行蛻膜息肉切除術(shù)54例的妊娠結(jié)局，其中宮腔鏡手術(shù)28例，探討蛻膜息肉切除術(shù)的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，年齡27～42歲，(32.2±3.65)歲。自然妊娠24例，輔助生育技術(shù)助孕30例。初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。手術(shù)孕周5.3～24.3周，(11.8±5.7)周。75.9%(41/54)有陰道出血，出現(xiàn)癥狀到手術(shù)間隔時間6 h～3個月；分泌物增多1例；無癥狀常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)12例。30例術(shù)前行超聲檢查，均提示宮頸內(nèi)口上方低回聲，延續(xù)至宮頸外口(圖1)。陰道檢查可見宮頸外口贅生物(圖2)，息肉直徑0.8～8cm，(2.93±1.60)cm，其中>3 cm 28例。息肉表面有膿苔10例。

經(jīng)門診檢查初步診斷為妊娠合并蛻膜息肉，當(dāng)存在以下三種情況之一時建議手術(shù)治療：①有陰道出血或分泌物增多癥狀；②息肉直徑≥3 cm；③息肉表面覆有膿苔。充分知情同意并愿意接受手術(shù)者收入院，術(shù)前行宮頸分泌物培養(yǎng)，如結(jié)果為陰性，則行手術(shù)；如培養(yǎng)為陽性，則使用敏感抗生素治療后手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)式選擇 根據(jù)發(fā)現(xiàn)息肉的孕周不同，早孕期選擇宮腔鏡手術(shù)，中孕期選擇常規(guī)手術(shù)。雙極電凝術(shù)為過渡術(shù)式。

1.2.2 治療方法 ①常規(guī)手術(shù)為彎鉗鉗夾、套扎等不使用能量器械的方法，切除息肉后如創(chuàng)面滲血，予陰道內(nèi)填塞紗布壓迫止血，術(shù)后1日取出。②雙極電凝術(shù)為經(jīng)陰道直視下于宮頸外口水平雙極電凝切除息肉。③宮腔鏡手術(shù)為我們探索的新方法，具體步驟如下：無需麻醉，取臀低頭高的膀胱截石位，不使用膨?qū)m機及有壓力的水源，術(shù)中僅依靠重力作用，從而盡量避免手術(shù)操作過程中生理鹽水進入宮腔，降低感染風(fēng)險。電切鏡外鞘型號A42021A。按宮腔鏡手術(shù)常規(guī)消毒，鋪無菌巾。術(shù)前不導(dǎo)尿，術(shù)中經(jīng)腹部超聲監(jiān)測。無需擴宮棒擴張宮頸口。宮腔鏡直視下將鏡體自宮頸外口置入宮頸管內(nèi)，腹部超聲監(jiān)測下于距宮頸內(nèi)口下方1 cm處以雙極電切環(huán)電切息肉蒂部(電切功率40 W)，如電切過程中出血，隨時電凝創(chuàng)面止血(電凝功率40 W)，蒂部離斷后退出宮腔鏡，取出息肉同時更換雙極電珠，再次將宮腔鏡置入宮頸管內(nèi)，雙極電珠電凝創(chuàng)面止血(電凝功率40 W)。確定止血徹底后結(jié)束手術(shù)。如息肉過大導(dǎo)致宮腔鏡電切困難，可于宮頸外口水平先以常規(guī)術(shù)式摘除息肉，再行蒂部電切。但須警惕息肉蒂部回縮至內(nèi)口上方導(dǎo)致止血困難。故超聲監(jiān)測下進行手術(shù)，電切點距宮頸內(nèi)口≥1 cm。

2 結(jié)果

常規(guī)手術(shù)24例，宮腔鏡手術(shù)28例，雙極電凝術(shù)2例，結(jié)果見表1，術(shù)后病理診斷蛻膜息肉(圖3)。

常規(guī)手術(shù)24例中自然流產(chǎn)率8.3%(2/24)，1例術(shù)后4天流產(chǎn)，手術(shù)孕周15.6周，術(shù)前可見息肉表面膿苔；1例術(shù)后2周流產(chǎn)且明確為感染性流產(chǎn)(病理提示重度絨毛膜羊膜炎)，術(shù)前間斷陰道出血3個月，手術(shù)孕周18.7周。2例均為單胎妊娠且未合并宮頸機能不全等高危因素，術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)均為陰性。早產(chǎn)率16.7%(4/24)，其中1例34周前分娩，該患者術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)為大腸埃希菌，予敏感抗生素治療，孕32周因感染中毒性休克行剖宮產(chǎn)分娩，宮頸分泌物培養(yǎng)仍提示大腸埃希菌；3例34～37周分娩。

雙極電凝術(shù)2例手術(shù)孕周分別為7.7周和16.3周，術(shù)后均有陰道出血，均于術(shù)后1周內(nèi)自然流產(chǎn)。

宮腔鏡手術(shù)28例中2例因胎兒異常引產(chǎn)(1例唐氏綜合征，1例脊柱裂)。自然流產(chǎn)率17.9%(5/28)，流產(chǎn)孕周12.4～21周，(18.3±3.5)周，流產(chǎn)時間均在術(shù)后6周以上。5例自然流產(chǎn)中2例合并宮頸機能不全，未行宮頸環(huán)扎術(shù)，其中1例術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)為白假絲酵母菌，抗真菌治療后手術(shù)；2例雙胎妊娠，術(shù)前均可見息肉表面膿苔；1例無明顯高危因素。早產(chǎn)率10.7%(3/28)，其中2例34～37周分娩，1例34周前分娩，該患者既往曾行宮頸錐切術(shù)，孕30周因早產(chǎn)胎膜早破剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)陰性。

表1 不同術(shù)式蛻膜息肉切除術(shù)后妊娠結(jié)局

圖1 妊娠7周合并蛻膜息肉超聲圖像，顯示息肉貫穿整個宮頸管 圖2 肉眼見蛻膜息肉外觀充血明顯，蒂寬，局部可見膿苔覆蓋 圖3 鏡下見蛻膜細胞鑲嵌狀排列，胞漿豐富淡染或空泡狀,核位于細胞中央(HE染色 ×100)

3 討論

蛻膜息肉患病率較低，相關(guān)內(nèi)容在文獻中很少提到。近年來，蛻膜息肉的檢出率較前有所增加，可能與輔助生育技術(shù)治療的推廣和隨之而來的大劑量黃體支持藥物應(yīng)用以及病理科醫(yī)生對于該疾病的認(rèn)識提升有關(guān)。妊娠合并蛻膜息肉與妊娠合并宮頸息肉類似，常見癥狀為無痛性陰道出血，因此孕早期陰道流血不能僅僅診斷為先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)，需行陰道檢查明確診斷[3]。蛻膜息肉與宮頸息肉相比贅生物質(zhì)地更加糟脆，更易發(fā)生接觸性出血，息肉表面常見膿苔覆蓋。另外，孕期超聲可提示[4]，蛻膜息肉自宮腔向下延伸，貫穿宮頸管(圖1)。診斷最終需要病理結(jié)果明確。蛻膜息肉惡變可能極小，我們未見報道。

妊娠合并蛻膜息肉的處理并無相關(guān)規(guī)范和指南，結(jié)合疾病特點，可以參考妊娠合并宮頸息肉的處理辦法。相對于觀察和保守治療，多數(shù)醫(yī)院傾向于選擇息肉切除術(shù)[5]?？赡苡捎诳紤]到以下因素：宮頸息肉引起的反復(fù)陰道出血增加了感染幾率；宮頸息肉相關(guān)的局部炎癥可能導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎。孕期行息肉切除術(shù)后絨毛膜羊膜炎發(fā)生率低于未行息肉切除者[6]。更重要的是，息肉切除術(shù)有助于除外惡性病變，盡管惡性的幾率很低[7]。對于中晚期妊娠合并宮頸息肉，除上述因素外，宮頸息肉的存在可能影響對陰道出血原因的判斷，延誤治療的最佳時機。同樣，蛻膜息肉也引起反復(fù)陰道出血，且蛻膜息肉由于發(fā)源于蛻膜，貫穿整個宮頸管，破壞了宮頸黏液的天然屏障，使宮內(nèi)感染的幾率更高。組織糟脆、血運豐富也增加了感染風(fēng)險。也正因為如此，對于蛻膜息肉的處理需要更加謹(jǐn)慎的評估和選擇。

在本研究中，我們篩選了增加感染風(fēng)險的幾項指標(biāo)作為手術(shù)指征。在婦產(chǎn)科多種疾病中，陰道出血增加感染風(fēng)險是十分明確的，并且出血時間越長，感染風(fēng)險越高；息肉大小一定程度上體現(xiàn)宮頸管擴張程度，因此認(rèn)為息肉越大，感染風(fēng)險越高；膿苔的存在除了提示感染存在，還可能與息肉組織壞死有關(guān)，這也是增加感染風(fēng)險的因素。因此，對于有以上情況的蛻膜息肉，我們建議手術(shù)切除。然而，同期并沒有很好的對照研究來觀察保守治療的結(jié)局。文獻提出蛻膜息肉發(fā)生的高峰期是妊娠8～12周，此后隨著hCG水平的下降，蛻膜息肉將逐漸消失，無需處理。但本研究中手術(shù)孕周最大的為24.3周，提示未處理的蛻膜息肉可能會持續(xù)存在。流產(chǎn)患者中手術(shù)孕周最大的為18.7周，該患者術(shù)前已經(jīng)間斷陰道出血3個月，如能盡早處理降低感染風(fēng)險，有可能改變?nèi)焉锝Y(jié)局。綜合考慮，在感染高危因素單獨或同時存在時，手術(shù)切除蛻膜息肉是合理的考慮。

參考妊娠合并宮頸息肉的處理方法，對于常規(guī)手術(shù)的患者，我們采用彎鉗、剪刀或套扎的方式切除蛻膜息肉。本研究結(jié)果顯示常規(guī)手術(shù)后流產(chǎn)率較低，可能與中孕期胎兒發(fā)育等相對穩(wěn)定有關(guān)。盡管流產(chǎn)率低，但2例流產(chǎn)中1例明確診斷感染性流產(chǎn)，另1例術(shù)后4天流產(chǎn)，高度提示與感染有關(guān)。可能與常規(guī)手術(shù)僅能從宮頸外口水平切除蛻膜息肉，剩余息肉仍占據(jù)宮頸管內(nèi)有關(guān)。

雙極電凝術(shù)由于明顯不良的妊娠結(jié)局，在探索過程中被摒棄。在對該術(shù)式的觀察中發(fā)現(xiàn)。使用能量器械并沒有改善術(shù)后陰道出血的情況?？赡芤驗橥懩は⑷獾牡佥^寬，雙極鉗較小，分次處理息肉過程中止血不徹底，或焦痂脫落后再次出血有關(guān)。同時，與常規(guī)手術(shù)相似，雙極電凝術(shù)也僅能從宮頸外口水平處理息肉，無法解決宮頸管擴張的問題。

宮腔鏡手術(shù)是對新方法的嘗試，本組28例，宮腔鏡下蛻膜息肉切除術(shù)后行超聲監(jiān)測，可以觀察到宮頸管閉合，這是前兩種手術(shù)方式無法做到的。同時，宮腔鏡下放大倍數(shù)的觀察也避免可能存在的止血不徹底的問題。盡管觀察到的結(jié)果顯示流產(chǎn)率略高，但流產(chǎn)的5例均在早孕期接受手術(shù)，中孕期發(fā)生流產(chǎn)，手術(shù)和流產(chǎn)間隔時間較長，有直接因果關(guān)系的可能降低。且其中4例合并雙胎、宮頸機能不全這種極易在中孕期發(fā)生流產(chǎn)的因素。在綜合了以上不利因素后，宮腔鏡術(shù)后流產(chǎn)率與IVF助孕后總體的流產(chǎn)率(13～20%)[8]相近。提示宮腔鏡蛻膜息肉切除手術(shù)本身對妊娠的影響較小。

宮腔鏡蛻膜息肉手術(shù)無需擴宮棒擴張宮頸口，不進入宮腔，因此與常規(guī)宮腔鏡相關(guān)的子宮穿孔、液體過載等并發(fā)癥均未發(fā)生。

從本研究的妊娠結(jié)局可以推測，妊娠合并蛻膜息肉患者術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生主要與感染有關(guān)。對于術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)陽性者，我們針對培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)用敏感的抗生素后進行手術(shù)，術(shù)后患者可繼續(xù)妊娠至足月分娩。因此，需重視術(shù)前宮頸分泌物培養(yǎng)的結(jié)果以及圍手術(shù)期的抗生素應(yīng)用,對提高手術(shù)安全性起到十分重要的作用。此外，出血時間、息肉大小及是否有膿苔覆蓋均可能增加流產(chǎn)風(fēng)險，但這些因素作為手術(shù)指征更精確的量值還需要進一步的觀察和總結(jié)。

總之，蛻膜息肉由于生長方式及環(huán)境的特殊性，增加了流產(chǎn)風(fēng)險，但手術(shù)切除也可能帶來風(fēng)險。如果未引起大量陰道出血，能夠除外惡性可能，也許保守治療能夠帶來更好的結(jié)局。但事實上，需要病理診斷才能明確息肉類型。因此，在無法除外惡性疾病時，切除息肉可能仍然是主要的選擇。但妊娠期蛻膜息肉切除存在風(fēng)險，需慎重評估。如果決定手術(shù)，宮腔鏡下蛻膜息肉切除術(shù)是一種新的、安全、有效的手術(shù)方式，根據(jù)目前結(jié)果認(rèn)為其對妊娠結(jié)局的不良影響并不高于常規(guī)手術(shù)，但仍需謹(jǐn)慎把握手術(shù)指征并向患者充分告知風(fēng)險，并在抗生素治療等方面加強應(yīng)用以進一步降低感染性流產(chǎn)的發(fā)生。對于蛻膜息肉的最佳處理方案，需要進一步的前瞻性病例對照研究。手術(shù)時機的選擇取決于發(fā)現(xiàn)息肉的時間，因此，應(yīng)重視對早孕期陰道出血、分泌物增多患者的陰道檢查，特別是輔助生育技術(shù)治療的患者，以免延誤診治。