郝 焰 吳青青 盧 丹 鄭 萍 吳 霞 周 琦 盛 潔 魏 薇 段愛紅 李 慧 李斯靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是子宮肌瘤保留子宮手術(shù)治療的理想術(shù)式[1]，但子宮肌瘤剔除術(shù)后，因子宮有瘢痕，再次妊娠有子宮破裂的可能，有報(bào)道腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂發(fā)生率為0.24%～5.3%[2]。李玲等[3]報(bào)道腹腔鏡子宮肌瘤、腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率為1.2%(5/415)，開腹術(shù)后為0.54%(1/184)。本研究利用超聲隨訪腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕愈合情況，為臨床確定術(shù)后避孕期限提供一些依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2016-KY-020-01)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征，術(shù)前超聲提示單發(fā)子宮肌瘤，肌瘤直徑5～9 cm，子宮肌瘤的分型采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)子宮肌瘤9型分類方法(圖1)[4]，根據(jù)術(shù)前超聲及術(shù)中所見，選擇Ⅴ型(肌瘤貫穿全部子宮肌層)及突出漿膜層<50%的Ⅵ型(肌瘤突向漿膜)的子宮肌瘤；②無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③術(shù)前常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)陰道鏡檢查及診刮，排除惡性病變；④術(shù)前未采用GnRH-a或米非司酮等預(yù)處理措施。

2016年1～12月，在知情同意的前提下，符合入組標(biāo)準(zhǔn)并完成隨訪Ⅴ型52例，Ⅵ型34例。2組年齡、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前子宮體積及子宮肌瘤體積均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)者均為婦科主任醫(yī)師。全麻，四孔法。于子宮肌層注入生理鹽水稀釋的垂體后葉素3 U共10 ml，單極電刀切開子宮肌瘤表面漿膜層或漿肌層深達(dá)肌瘤，將肌瘤完整剔除。用可吸收線分層縫合子宮創(chuàng)面，剔除的肌瘤經(jīng)旋瘤器旋切取出。

1.2.2 超聲隨訪方法 均由固定醫(yī)師完成，術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月，之后每3個(gè)月一次，于月經(jīng)干凈10天內(nèi)行陰道超聲，直至瘢痕消失。所用超聲為西門子ACUSON X300型，陰道超聲探頭頻率為4～9 MHz。

表1 2組一般資料比較

1.2.3 觀察指標(biāo) ①瘢痕部位縫線回聲消失時(shí)間及瘢痕消失時(shí)間：根據(jù)術(shù)前超聲及手術(shù)記錄結(jié)合超聲圖像確定瘢痕位置，觀察瘢痕圖像的回聲性質(zhì)、邊界、血流等特點(diǎn)，記錄瘢痕部位縫線回聲消失時(shí)間及瘢痕消失時(shí)間(超聲下瘢痕部位恢復(fù)正常子宮肌層回聲)。②子宮及瘢痕的體積和縮小率：于術(shù)后2周及1個(gè)月測(cè)量子宮及瘢痕的長、寬及厚徑，計(jì)算子宮及瘢痕的體積，體積依照公式V(cm3)=0.5233×長×寬×厚[5]，體積縮小率(%)=(1-V2/V1)×100%(V1為前一次測(cè)量體積，V2為后一次體積)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，本研究計(jì)量資料均為非正態(tài)分布，以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Manny-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 縫線回聲消失情況

術(shù)后縫線表現(xiàn)為散在、亮點(diǎn)狀的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，隨著時(shí)間的推移，縫線的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲漸稀疏、淡化直至消失。術(shù)后3個(gè)月Ⅴ型、Ⅳ型縫線回聲消失率分別為38.5%(20/52)和38.2%(13/34)，2組無顯著差異(χ2=0.000，P=0.983)，術(shù)后6個(gè)月2組86例縫線回聲均消失。

2.2 子宮瘢痕消失情況

2.2.1 子宮瘢痕超聲圖像的特點(diǎn) 術(shù)后瘢痕部位的超聲圖像表現(xiàn)為不均質(zhì)中等回聲，與周圍正常肌層回聲界限可見，不甚清晰。大多內(nèi)部無明顯血流，周邊包繞著較豐富的血流。隨著時(shí)間的推移，瘢痕體積漸減小，回聲漸增強(qiáng)，與正常肌層回聲界限漸清晰，瘢痕內(nèi)部血流仍不明顯(圖2)。

2.2.2 術(shù)后子宮體積及瘢痕體積的變化 術(shù)后2周、1個(gè)月子宮及瘢痕的體積Ⅵ型均顯著小于Ⅴ型(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月子宮及瘢痕體積縮小率2組無明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.2.3 2組子宮瘢痕消失時(shí)間 術(shù)后3個(gè)月前均未發(fā)現(xiàn)有子宮瘢痕消失，術(shù)后6、9個(gè)月瘢痕消失率Ⅵ型均明顯高于Ⅴ型(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月瘢痕消失率兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。Ⅴ型術(shù)后超聲發(fā)現(xiàn)瘢痕部位血腫2例，其中1例術(shù)后2周瘢痕部位3個(gè)無回聲，最大1.6 cm×0.9 cm×0.2 cm，術(shù)后1個(gè)月無回聲消失，隨訪至術(shù)后14個(gè)月，瘢痕未消失(瘢痕0.8 cm×1.6 cm×0.2 cm)；另1例術(shù)后2周瘢痕部位無回聲1.9 cm×1.7 cm×0.9 cm，術(shù)后6個(gè)月無回聲消失，術(shù)后15個(gè)月瘢痕消失。Ⅴ型另有2例術(shù)后12個(gè)月瘢痕部位表現(xiàn)為數(shù)個(gè)片狀強(qiáng)回聲，總面積大小約1 cm×1 cm，之后數(shù)次隨訪變化不大，停止隨訪。

圖1 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)子宮肌瘤9型分類法示意圖[3] 0：0型，有蒂黏膜下肌瘤；1：Ⅰ型，無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%；2：Ⅱ型，無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展>50%；3：Ⅲ型，肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm；4：Ⅳ型，肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm；5：Ⅴ型，肌瘤貫穿全部子宮肌層；6：Ⅵ型，肌瘤突向漿膜；7：Ⅶ型，肌瘤完全位于漿膜下，有蒂；8：Ⅷ型，其他特殊類型或部位的肌瘤，如子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤 圖2 術(shù)后陰道超聲隨訪瘢痕變化：A.術(shù)后2周瘢痕2.8 cm×4.7 cm×2.0 cm；B.術(shù)后1個(gè)月瘢痕2.6 cm×1.6 cm×1.5 cm；C.術(shù)后3個(gè)月瘢痕2.0 cm×1.2 cm×1.4 cm

表2 2組術(shù)后子宮及瘢痕體積的變化

組別子宮體積瘢痕體積術(shù)后2周(cm3)術(shù)后1個(gè)月(cm3)縮小率(%)術(shù)后2周(cm3)術(shù)后1個(gè)月(cm3)縮小率(%)Ⅴ型(n=52)84(39.2～313.7)69(31.4～156.7)26.4(4～66)10.7(1.4～39.3)6.1(1.3～27.9)43.7(5～91)Ⅵ型(n=34)74(42.1～116.7)57(29.7～102.1)28.4(8～50)8.3(0.9～28.8)3.5(0.8～27.9)56.7(5～79)Z值-1.985-2.101-0.134-1.978-3.331-1.828P值0.0470.0360.8940.0480.0010.067

表3 2組術(shù)后6、9、12個(gè)月子宮瘢痕消失情況[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤剔除患者因?yàn)樽訉m有瘢痕，術(shù)后需要避孕一段時(shí)間，以防止妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂，但是這段避孕時(shí)間需要多長報(bào)道不一，如果過長，子宮肌瘤一旦復(fù)發(fā)影響生育，而且對(duì)于年齡較大的患者，卵巢功能及受孕率會(huì)降低，蔡興苑等[6]的研究顯示，年齡是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后影響妊娠能力的危險(xiǎn)因素。通常參照剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕時(shí)間建議子宮肌瘤剔除術(shù)后的避孕期限，但患有子宮肌瘤且有生育要求的很多患者術(shù)前存在流產(chǎn)、不孕等病史或存在各種顧慮，術(shù)后妊娠的愿望遠(yuǎn)較剖宮產(chǎn)術(shù)后的女性迫切[7]。選擇合適的妊娠時(shí)機(jī)，同時(shí)避免再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)嚴(yán)峻問題。

目前這段避孕時(shí)間的確定多憑經(jīng)驗(yàn)，子宮肌瘤位于肌層位置越深，建議患者避孕時(shí)間越長[8]。宋光輝等[9]根據(jù)位置最深的肌瘤下端與子宮內(nèi)膜的距離來確定術(shù)后所需避孕時(shí)間。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮肌瘤剔除術(shù)后需要一個(gè)避孕期限，一般為半年至1年。Paul等[10]報(bào)道115例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，其中82.6%的患者術(shù)后1年內(nèi)妊娠，55.6%患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠，孕期無一例子宮破裂，認(rèn)為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后1年內(nèi)妊娠是相對(duì)安全的。本研究中，Ⅴ型子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕多于9～12個(gè)月愈合，突出漿膜層<50%的Ⅵ型子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕多于6～9個(gè)月愈合，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近。Soriano等[11]對(duì)106例肌瘤剔除患者建議于術(shù)后2個(gè)月開始妊娠，懷孕的52例患者中80%自然受孕，妊娠距手術(shù)的時(shí)間間隔，腔鏡組3～15(7.5±2.6)月，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹組8～33(15.1±2.4)月，均無子宮破裂。但我們認(rèn)為子宮肌瘤剔除術(shù)后避孕期限還是要根據(jù)子宮肌瘤的分型區(qū)別對(duì)待。

為了確定腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后需要的避孕時(shí)限，一些學(xué)者利用超聲對(duì)肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。Dawish等[12]認(rèn)為，肌瘤結(jié)節(jié)直徑>11 cm、術(shù)中止血帶的應(yīng)用、手術(shù)醫(yī)師的縫合技術(shù)及子宮瘢痕血腫與傷口愈合的情況密切相關(guān)，傷口在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可完全愈合。本研究中2例瘢痕存在血腫的患者子宮瘢痕愈合時(shí)間較長，也說明血腫是瘢痕愈合的影響因素之一。Chang等[13]報(bào)道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕的愈合可以通過三維超聲評(píng)估，三維超聲下足夠的血流灌注表明傷口愈合好和血腫溶解。Andrea等[14]分別于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后0、1、7、30、45天進(jìn)行陰道超聲，觀察到瘢痕直徑逐漸減小，同側(cè)子宮動(dòng)脈上行支的阻力指數(shù)先升高再降低，同時(shí)還可以監(jiān)測(cè)有無血腫等異?；芈?。本研究根據(jù)子宮肌瘤的分型分組觀察子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮及瘢痕的變化及瘢痕愈合情況，觀察到Ⅵ型肌瘤術(shù)后子宮體積及瘢痕體積顯著小于Ⅴ型肌瘤，但不同肌瘤分型瘢痕愈合(減小)的速度差異無顯著性。Ⅴ型肌瘤剔除后子宮瘢痕消失時(shí)間較Ⅵ型肌瘤長，故需要更長的避孕時(shí)間。Andrea等[14]認(rèn)為傷口愈合有2種可能的方式：一種是對(duì)受損組織的最優(yōu)重建，肌細(xì)胞恢復(fù)到全功能，超聲表現(xiàn)為子宮瘢痕從一個(gè)高回聲的區(qū)域轉(zhuǎn)變?yōu)檎５幕芈晠^(qū)，說明了正常的愈合過程；一種是對(duì)肌層的不理想的重建，形成纖維性沒有彈性的瘢痕，超聲顯示高或低回聲區(qū)，這種損傷可能導(dǎo)致進(jìn)行性功能障礙，是妊娠或分娩期間子宮破裂的較高風(fēng)險(xiǎn)。本研究中2例瘢痕未消失，最終表現(xiàn)為片狀高回聲，估計(jì)是瘢痕不理想修復(fù)導(dǎo)致。

子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕愈合的情況除與肌瘤分型有關(guān)外，在子宮肌瘤剔除術(shù)中術(shù)者還要盡量避免一些影響子宮瘢痕愈合的因素，如盡量采用分層縫合，盡量避免電凝止血，由腔鏡技術(shù)精湛的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作等。術(shù)后可以根據(jù)子宮肌瘤的分型確定避孕時(shí)限，Ⅴ型肌瘤建議術(shù)后避孕9～12個(gè)月，突出漿膜層<50%的Ⅵ型肌瘤建議術(shù)后避孕6～9個(gè)月。根據(jù)肌瘤大小及位置等術(shù)中情況靈活掌握。更可以利用超聲評(píng)估傷口愈合情況以指導(dǎo)妊娠，使術(shù)后避孕時(shí)限個(gè)體化，惠及更多的患者。