雷曉鵬 茍繼敏

目前，創(chuàng)傷性腦損傷已經(jīng)成為一個全球關(guān)注的公共健康問題。在早期患者主要表現(xiàn)為能量消耗，包括肌肉蛋白水解、脂多變性和微量營養(yǎng)素缺乏癥等[1]。能量消耗和氮攝入量之間的不平衡是導(dǎo)致重度腦損傷患者病死率增加的主要原因之一[2-3]。許多研究表明，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能降低器官衰竭的感染發(fā)生率和嚴重程度[4]。肉堿在脂質(zhì)代謝途徑起到關(guān)鍵作用，但在常規(guī)的營養(yǎng)支持方案中并不包括肉堿，這可能影響創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)代謝[5]，為了探討重度腦創(chuàng)傷患者血漿游離肉堿水平的變化及其與預(yù)后的關(guān)系，本研究對80例重度腦創(chuàng)傷患者進行研究，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月本院收治的80例重度腦創(chuàng)傷患者作為研究對象，所有患者入院后均行頭顱CT檢查證實為創(chuàng)傷性腦損傷。入組標準：(1)傷后6 h內(nèi)人院；(2)>10歲；(3)有明確頭部外傷史。排除標準：(1)腫瘤或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史的患者；(2)有明顯心、肺、肝、腎等實質(zhì)性病變的患者；(3)血液系統(tǒng)疾病的患者；(4)有出凝血功能障礙的患者。80例患者中男46例，女34例，年齡15～56歲，平均年齡(36.7±5.6)歲，入院時間2～6 h，平均3.5 h。選取同期體檢的健康人群作為對照組(n=80)，其中男47例，女33例，年齡15～57歲，平均年齡(37.4±6.1)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論后通過，所有患者及其家屬知情后同意。

1.2 血游離肉堿水平檢測和預(yù)后評定

在患者入院后立即完善各項基礎(chǔ)檢測及相關(guān)資料，創(chuàng)傷性腦損傷組患者在受傷后分別于12、24 h、2、3、5 d采集外周靜脈血2 mL，對照組在健康體檢時抽取靜脈血2 mL，室溫放置15 min～2 h，在轉(zhuǎn)速3500～4000 rpm下離心10 mL提取血清，保存于-20 ℃待檢。采用APl3200串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測血游離肉堿水平。腎小球濾過率采用CKD-EPI 方程計算。重度創(chuàng)傷性腦損傷患者第3 d血漿游離肉堿水平為(18.0±4.3)μmmol/L，將80例患者分為游離肉堿<18 μmmol/L組和游離肉堿≥18 μmmol/L組。

預(yù)后評定：患者出院時按照格拉斯哥預(yù)后分級(Glasgow outcome scale，GOS)評定，即預(yù)后不良組為GOS分級1～3級(1級：死亡；2級：植物生存，長期昏迷；3級：重殘，需他人照顧)；預(yù)后良好組為GOS分級4～5級(4級：中殘，生活能自理；5級：良好，能正常完成工作、學(xué)習(xí))。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 重度腦創(chuàng)傷患者血漿游離肉堿水平分析

重度腦創(chuàng)傷患者傷后12、24 h、傷后2、3及5 d血漿游離肉堿水平均低于對照組(P<0.05)(表1)。

2.2 不同預(yù)后的重度創(chuàng)傷性腦損傷患者血漿游離肉堿水平比較

預(yù)后良好組患者傷后血漿游離肉堿水平顯著增高(P<0.05)，預(yù)后不良組患者傷后血漿游離肉堿水平有所升高，但無明顯差異(P>0.05)，預(yù)后良好組患者傷后12、24 h、傷后2、3及5 d血漿游離肉堿水平均高于預(yù)后不良組(P<0.05)。重度創(chuàng)傷性腦損傷患者血漿游離肉堿水平與預(yù)后呈負相關(guān)(r=-0.423，P=0.005)。

2.3 不同血漿游離肉堿水平的重度創(chuàng)傷性腦損傷患者相關(guān)資料分析

游離肉堿<18 μmmol/L組患者BMI、GCS評分及血尿素水平顯著低于游離肉堿≥18 μmmol/L組，游離肉堿<18 μmmol/L組患者平均動脈壓、腎小球濾過率及多發(fā)傷合并腦創(chuàng)傷顯著高于游離肉堿≥18 μmmol/L組(P<0.05)(表3)。

2.4 重度創(chuàng)傷性腦損傷患者低血漿游離肉堿水平的危險因素分析

Logistic多因素分析顯示腎小球濾過率及多發(fā)傷合并腦創(chuàng)傷是重度創(chuàng)傷性腦損傷患者低血漿游離肉堿水平的影響因素(P<0.05)(表4)。

3 討 論

人體內(nèi)肉堿以游離肉堿和?；鈮A兩種形式存在，肉堿在促進長鏈脂肪酸從細胞內(nèi)膜到線粒體的β氧化和能量生產(chǎn)中起著重要作用。此外，肉堿還參與神經(jīng)功能保護和細胞代謝過程中[6-7]。約75%的肉堿攝入量是由食物提供的，其余部分由肝臟、腎臟和大腦的生物合成。血漿游離肉堿占總?cè)鈮A的80%～85%，正常人群血漿游離肉堿水平范圍為36～46 mmol/ L。肉堿主要是由腎小球濾過，而不到5%的肉堿經(jīng)過濾排出[8]。在許多情況下如早產(chǎn)、急性腎損傷、肝衰竭、血液透析、營養(yǎng)不良和排他性腸外營養(yǎng)等情況下易出現(xiàn)低血漿游離肉堿癥狀，當(dāng)血漿和組織中的肉堿水平低于正常水平的10%～20%時會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如在肌肉和肝臟等組織過度的脂質(zhì)積累，心肌和骨骼肌病的發(fā)生、肝腫大等[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)在患者受傷后血漿游離肉堿水平顯著低于正常人群，隨著治療的進行，血漿游離肉堿水平有所提高，進一步對不同預(yù)后患者的分析發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組患者血漿游離肉堿水平高于預(yù)后不良組患者，而預(yù)后良好組患者在治療后血漿游離肉堿水平也得到顯著提高。血漿游離肉堿水平的降低可能是外源性飲食攝入量減少、新合成減少以及代謝利用增加的結(jié)果。缺乏外源性攝入是由于腸道和腸外營養(yǎng)解決方案中缺乏肉堿，而在接受這種營養(yǎng)的患者中只有內(nèi)生合成(腎臟和肝臟)才能提供肉堿需要[11-12]。

表1 2組患者血漿游離肉堿水平比較，μmol/L)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 不同預(yù)后的重度創(chuàng)傷性腦損傷患者血漿游離肉堿水平比較，μmol/L)

注：與預(yù)后良好組比較，*P<0.05

表3 不同血漿游離肉堿水平的的重度創(chuàng)傷性腦損傷患者相關(guān)資料

表4 Logistic多因素模型分析重度創(chuàng)傷性腦損傷患者低血漿游離肉堿水平的危險因素

本研究進一步比較不同漿游離肉堿水平患者的相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)低游離肉堿水平組患者的腎小球濾過率顯著降低。相關(guān)研究也表明，危重創(chuàng)傷性患者表現(xiàn)出血漿肉堿的減少和排泄的增加[13]。此外，有研究對30例接受腸外營養(yǎng)患者的尿肉堿排泄發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者尿游離肉堿排泄增加，認為血漿游離肉堿水平的下降可能與經(jīng)腎臟排泄相關(guān)[14]。Logistic多因素分析也顯示腎小球過濾率是導(dǎo)致低血漿游離肉堿的危險因素。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在多發(fā)傷合并腦外傷患者也是導(dǎo)致低血漿游離肉堿的危險因素。其可能原因是多發(fā)傷合并腦外傷患者的異丙酚用量較大，易出現(xiàn)異丙酚相關(guān)輸液綜合征，影響相關(guān)酶的功能，進而引起線粒體呼吸鏈的損傷[15]。目前，臨床上在沒有肉堿的情況下使用含有大量鏈脂肪酸的營養(yǎng)替代解決方案并添加賴氨酸和蛋氨酸來平衡長鏈脂肪酸β氧化[16]，但是這些可能并不足以滿足多發(fā)傷合并腦創(chuàng)傷患者的高代謝和氧化應(yīng)激的需求。

綜上所述，重度腦創(chuàng)傷患者血漿游離肉堿水平顯著增高，并與預(yù)后呈負相關(guān)，腎小球濾過率及多發(fā)傷合并腦創(chuàng)傷是重度創(chuàng)傷性腦損傷患者低血漿游離肉堿水平的影響因素。