吳大鵬 汪慧 盛燦 畢曉霞 陳黔妹 劉芳

帕金森病(Parkinsondisease，PD)是神經(jīng)系統(tǒng)常見變性疾病，發(fā)病率有逐年升高的趨勢，中國目前大約有270萬帕金森病患者，每年新發(fā)病的患者人數(shù)高達10萬人次以上；其主要臨床特征為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫、姿勢步態(tài)異常等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而此疾病為可控制性疾病，早診斷、早治療至關(guān)重要；經(jīng)顱超聲(transcranialsonography，TCS)檢查作為一項無創(chuàng)、易操作的檢查，在PD的研究中應(yīng)用越來越多[1-2]，但超聲黑質(zhì)改變與帕金森病的病程、運動癥狀是否存在關(guān)系尚存在爭議[1]。本研究進一步分析TCS對PD的診斷價值，TCS黑質(zhì)改變與帕金森病患者年齡、病程及運動癥狀程度之間是否存在關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料及Hoehn &Yahr分級、分組

2013年6月-2015年3月連續(xù)就診于本院神經(jīng)內(nèi)科門診及病房的70例帕金森病患者，以上患者的診斷均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)英國帕金森病協(xié)會腦庫臨床診斷標準提出的帕金森病診斷標準作出診斷，患者均排除有腦血管病、中毒、顱腦外傷史；對診斷為PD的患者進行Hoehn & Yahr分級；同時招募34名年齡相當?shù)慕】祵φ照?，從未診斷過PD或其他類型運動障礙類疾病的健康志愿者進行TCS檢查；其中PD患者14例、正常人3名，因顳窗太小不能獲得清晰的中腦黑質(zhì)回聲而排除，最終入組帕金森患者56例(帕金森病組)，正常對照者31例(對照組)。

1.2 經(jīng)顱腦實質(zhì)超聲檢查

所有入組對象采用vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～2.5 MHz，動態(tài)范圍45～55 dB，深度15～17 cm。

1.3 TCS檢查 由經(jīng)過正規(guī)培訓并考核通過的超聲科醫(yī)師及臨床醫(yī)師各1名獨立完成工作?；颊咭来稳∽髠?cè)及右側(cè)臥位；將探頭置于顳窗部位，緊貼皮膚，平行于耳眶線(耳尖與眼角連線)。定位標準：中腦影像為相對均質(zhì)的蝴蝶形狀低回聲，中央細線樣強回聲為中腦中線，四周環(huán)繞著強回聲的腳間池，在中腦平面的基礎(chǔ)上向上傾斜10～20°，會看到一個被兩條高回聲的亮線環(huán)繞的無回聲結(jié)構(gòu)即第3腦室(圖1)[3]；在同側(cè)顳窗部位檢查黑質(zhì)，并測量黑質(zhì)內(nèi)穩(wěn)定的片狀強回聲(圖2)；將所有圖像資料保存于工作站。診斷醫(yī)師根據(jù)工作站的圖像描記中腦黑質(zhì)內(nèi)強回聲面積，評估回聲強度，測量黑質(zhì)回聲強度≥Ⅲ級的面積，面積≥0.20 cm2視為SN高回聲(以下稱為SN+)，面積位于0.20～0.25 cm2者為中度SN高回聲，面積≥0.25 cm2視為異常SN高回聲[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

圖1 經(jīng)顱多普勒超聲檢查示第3腦室

圖2 經(jīng)顱多普勒超聲檢查示中腦,手工描記黑質(zhì)回聲增強區(qū)

2 結(jié) 果

經(jīng)顱超聲檢測, 所有帕金森病組及對照組均可顯示中腦區(qū)“心形”或“蝴蝶形”結(jié)構(gòu)，帕金森病組SN+比例達78.57%，而對照組僅為6.45%，2組間有明顯差異(P<0.05)(表1)；帕金森病患者黑質(zhì)高回聲面積與年齡無明確關(guān)系(P=0.143)(圖3)，而帕金森病患者黑質(zhì)高回聲面積與病程存在關(guān)系(P<0.05)(圖4)；按黑質(zhì)回聲等級將帕金森病組患者分為3組：1組為<Ⅲ級組；2組為Ⅲ級組；3組為Ⅳ級組，對每組患者的HY分級進行比較，均有明顯差異(P<0.05)，即帕金森病患者存在關(guān)系，且回聲越強組HY分級越高，臨床癥狀更重(表2)。另外，本研究按HY分級將帕金森病患者進行分組，因HY=4、HY=5入組人數(shù)少未進行組間比較，將其他5組進行比較，研究顯示組與其他各組間有明顯差異，其他各組間均無明顯差異，即黑質(zhì)高回聲面積與運動癥狀無明確關(guān)系(表3)。

表1 2組人群的人口學及SN+面積

注：PD組為帕金森病組；NC組為對照組

圖3 患者年齡與黑質(zhì)高回聲面積的關(guān)系

圖4 患者病程與黑質(zhì)高回聲面積的關(guān)系

表2 黑質(zhì)回聲強度與運動癥狀嚴重程度的關(guān)系

注：a指任意2組間比較，均有顯著差異

表3 黑質(zhì)高回聲面積與運動癥狀嚴重程度的關(guān)系

注：*P<0.05

3 討 論

帕金森病是一種以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進行性缺失為特點的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，中老年常見，早期臨床癥狀多不典型，僅根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)較難確診，但是當臨床癥狀明顯而易于診斷時患者黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元已減少60%～70%，甚至失去早期治療的機會[5-6]；因此對帕金森病患者進行早期診斷及治療至關(guān)重要。

近年來TCS被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)TCS可反映帕金森病患者黑質(zhì)特異的生理、病理過程，黑質(zhì)高回聲是黑質(zhì)紋狀體損害的早期標志，是帕金森病的易感危險因素，黑質(zhì)回聲增強在帕金森病中的意義已逐漸被認可[7-8]。多項研究顯示，已確診的PD患者中約有90%可出現(xiàn)黑質(zhì)回聲面積增大和/或回聲增強，且有研究證實對黑質(zhì)回聲增強的正常人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在隨訪中出現(xiàn)運動能力下降[9]；既往一項研究顯示，以黑質(zhì)高回聲面積≥0.20 cm2為診斷的金標準，TCS診斷的特異性為83.4%，敏感性為97.7%，陽性預(yù)測值為92.9%，準確率為88.3%[10]。另一項研究對199例帕金森病患者和201例對照組健康人進行了TCS檢查，并且同樣以黑質(zhì)高回聲面積≥0.20 cm2為陽性，研究表明其敏感性為95%，特異性為96%[11]。本研究結(jié)果顯示，帕金森病患者黑質(zhì)高回聲比例明顯高于正常人群，而黑質(zhì)高回聲原因亦是近年研究的熱點；有研究發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)回聲增強的人群頭部MRI上可見T2信號延長[12]，這表明黑質(zhì)回聲增強可能與鐵含量有關(guān)；Riederer等[13]發(fā)現(xiàn)在PD病程的早期鐵的增高最初定位于DA能神經(jīng)元的黑色素顆粒上，且鐵蛋白水平的增高與PD病程的進展相一致。因此，本研究認為黑質(zhì)回聲改變主要與組織鐵、神經(jīng)黑色素含量的變化有關(guān)[14]。

TCS是一種非侵入性的超聲影像技術(shù)，與CT、MRI和PET相比，TCS具有可靠、無創(chuàng)、經(jīng)濟和易于操作等優(yōu)點，為診斷疾病提供了更有意義的新信息，在臨床和研究中得到了較廣泛的應(yīng)用[15-18]。但TCS臨床應(yīng)用也存在局限性：(1)部分受檢者顳窗過小，TCS無法探及清晰中腦回聲而不能完成。本研究中有PD患者14例、正常人3名，因顳窗太小不能獲得清晰的中腦黑質(zhì)回聲而排除；顳窗的穿透性受年齡、性別、種族的影響；有研究表明亞洲人中有15%～30%的人因顳窗穿透不良而不能檢測到黑質(zhì)，尤其是老年女性，因為其絕經(jīng)后雌激素分泌減少，出現(xiàn)顳窗穿透不良較同齡男性患者多見[19-20]；(2)TCS依賴于操作及診斷醫(yī)師的熟練程度，具有主觀傾向性；(3)標準尚未統(tǒng)一。有研究結(jié)果顯示自動細化分析技術(shù)與手動測量中腦的吻合率是(73.10±7.45)%，對于黑質(zhì)區(qū)域的自動細化分析顯示這個區(qū)域可被準確地測量，但結(jié)果的準確性與成像質(zhì)量有關(guān)，且評估這項自動分析技術(shù)的準確性沒有統(tǒng)一的金標準，因此這項技術(shù)對診斷的可靠性仍然存在爭議[21]。

綜上所述，本研究還需要進一步擴大樣本量，尤其增加女性患者比例；希望通過擴充樣本及病種，與繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征及其他運動障礙疾病做對照研究，評估是否為帕金森病患者的特異性標志；可進一步分析帕金森病不同分型間黑質(zhì)高回聲的變化。總之，TCS作為一項無創(chuàng)、經(jīng)濟和易于操作檢查，隨著技術(shù)操作的成熟及標準的統(tǒng)一制定，將有希望廣泛應(yīng)用于臨床工作。