陳麗堅(jiān) 蕭鯤 張翠玲 肖明月 肖鈴嫻 鄒玉蓉

廣州市惠愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)科（廣州 510370）

阿爾茨海默病是一種原因未明的、主要侵犯大腦皮質(zhì)神經(jīng)元并引起癡呆的變性疾病，約占癡呆總數(shù)的2/3［1］，精神行為癥狀（BPSD）是阿爾茨海默?。ˋD）的核心癥狀，主要表現(xiàn)為激越、妄想、幻覺(jué)、抑郁、淡漠、睡眠障礙等［2］，AD精神行為障礙的患病率大約60%～80%［3］。目前，AD在不同的階段，精神行為癥狀表現(xiàn)有差別［4］，而學(xué)者們對(duì)于嚴(yán)重程度對(duì)精神行為癥狀的影響結(jié)論也不統(tǒng)一，有學(xué)者［5］認(rèn)為AD嚴(yán)重程度越重，精神行為癥狀越重，而有些學(xué)者予以不同的觀點(diǎn)［6］。另外，研究顯示［7］AD患者出現(xiàn)BPSD是患者家庭及其照顧者身心壓力的主要來(lái)源，AD照料者因長(zhǎng)期照料出現(xiàn)不同癥狀的心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁、沮喪等［8］。王智櫻等［9］認(rèn)為AD患者伴隨睡眠異常是影響照料者負(fù)擔(dān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AD照料者負(fù)擔(dān)與患者的精神行為異常及睡眠狀況密切相關(guān)。但不同嚴(yán)重程度的AD患者的各項(xiàng)BPSD對(duì)AD照料者造成的苦惱程度是否一致，發(fā)生率越高的BPSD對(duì)照料者造成的苦惱程度是否也越高，目前其結(jié)論仍不清晰。為了進(jìn)一步探討伴BPSD的AD患者的各項(xiàng)癥狀發(fā)生率，以及分析各項(xiàng)BPSD對(duì)AD照料者造成的苦惱，本研究根據(jù)嚴(yán)重程度對(duì)伴BPSD的AD患者進(jìn)行分組對(duì)比，并調(diào)查分析其對(duì)照料者所造成的苦惱程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇廣州市惠愛(ài)醫(yī)院的門(mén)診就診和住院的AD患者和照料者為研究對(duì)象。納入87例AD患者，其中男27例（31.03%），女60例（68.97%），受教育平均年限（6.98±10.46）年，平均年齡（71.13± 10.46）歲。

1.2 AD患者的納入標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷符合國(guó)際疾病傷害及死因分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第十版（ICD?10）中AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲，病程超過(guò)6個(gè)月；無(wú)其他嚴(yán)重慢性疾?。唬?）合并精神行為癥狀；（4）有照料者的AD患者，且照料者語(yǔ)言表達(dá)清楚，自愿參加本調(diào)查；（5）排除癡呆嚴(yán)重程度（CDR≤0.5分）為無(wú)癡呆或可疑癡呆的AD患者。

1.3 資料收集采用問(wèn)卷調(diào)查法，研究開(kāi)始前，由統(tǒng)一培訓(xùn)過(guò)的神經(jīng)科醫(yī)師和護(hù)士對(duì)納入的AD患者應(yīng)用臨床癡呆評(píng)價(jià)量表（CDR）量表評(píng)估癡呆嚴(yán)重程度，采用神經(jīng)精神量表（NPI）量表對(duì)AD患者的BPSD情況進(jìn)行調(diào)查及評(píng)估其對(duì)照料者苦惱程度的影響。

1.4 調(diào)查工具（1）自編患者一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、職業(yè)性質(zhì)、學(xué)歷、發(fā)病時(shí)間、病程等資料。（2）CDR量表［10］：包括記憶力、定向力、判斷和解決問(wèn)題的能力、社會(huì)事務(wù)、家庭生活業(yè)余愛(ài)好、個(gè)人自理能力六個(gè)方面的評(píng)估，癡呆程度分級(jí)為無(wú)癡呆（CDR=0分）、可疑癡呆（CDR=0.5分）、輕度癡呆（CDR=1.0分），中度癡呆（CDR=2.0分）、重度癡呆（CDR=3.0分）。（3）神經(jīng)精神問(wèn)卷［11］；由知情者提供患者最近1個(gè)月的表現(xiàn)，評(píng)價(jià)癡呆12個(gè)方面的精神行為癥狀（妄想、幻覺(jué)、激越、抑郁、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、易激惹、異常運(yùn)動(dòng)行為、睡眠夜間行為和食欲進(jìn)食障礙），評(píng)分指標(biāo)包括各因子分（頻率*嚴(yán)重程度）和總分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例或百分比（%）表示，比較使用χ2或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度AD分組一般資料和NPI得分情況根據(jù)CDR評(píng)分結(jié)果，將其分為輕度組、中度組、重度組，對(duì)三組一般資料及NPI總分進(jìn)行描述性分析。見(jiàn)表1。對(duì)三組的各項(xiàng)BPSD進(jìn)行百分比統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表2。

表1 不同嚴(yán)重程度AD患者的一般資料及NPI得分情況Tab.1 General information and NPIscores of different degrees in AD ± s

表1 不同嚴(yán)重程度AD患者的一般資料及NPI得分情況Tab.1 General information and NPIscores of different degrees in AD ± s

項(xiàng)目例數(shù)性別（男/女，例）受教育年限（年）年齡（歲）職業(yè)性質(zhì)（體力/腦力）NPI總分有無(wú)癥狀得分NPI總分頻率得分NPI總分嚴(yán)重程度得分嚴(yán)重程度*頻率得分使照料者苦惱程度輕度AD組32 8/24 6.57±4.24 71.63±9.43 27/5 20.50（18.00，22.75）12.00±10.19 8.78±7.19 28.19±25.55 9.47±9.68中度AD組40 10/30 7.50（2.25 ± 9.00）70.73±10.38 30/10 20.10±2.74 11.83±9.73 9.33±7.09 29.85±26.04 10.13±8.93重度AD組15 9/6 11.00（4.00，14.00）76.00（64.00，84.00）13/2 18.00（16.00，21.00）20.73±9.16 18.00（9.00，24.00）58.00（32.00，80.00）18.33±9.95

表2 三組的精神行為癥狀發(fā)生的百分比情況Tab.2 The percentage of mental and behavioral symptoms in the three groups（n=87） %

2.2 不同嚴(yán)重程度AD分組的一般資料及NPI總分的兩兩對(duì)比對(duì)這三組的NPI總分情況進(jìn)行兩兩對(duì)比，與重度AD組相比，發(fā)現(xiàn)輕度、中度組在性別比例、NPI總分有無(wú)癥狀得分、頻率、嚴(yán)重程度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。而輕度和中度組相比，在性別比例、NPI總分有無(wú)癥狀得分、頻率、嚴(yán)重程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 三組NPI各項(xiàng)得分情況的兩兩對(duì)比本研究將三組的BPSD各項(xiàng)及照料者苦惱程度進(jìn)行兩兩對(duì)比，發(fā)現(xiàn)與重度組相比，輕度、中度組與在激越、睡眠障礙發(fā)生率、嚴(yán)重程度及使照料者苦惱程度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與中、重度組相比，輕度組在妄想、情感淡漠的頻率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。在其余的BPSD各項(xiàng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)易激惹、激越、焦慮、異常運(yùn)動(dòng)行為及淡漠在伴BPSD的AD患者中出現(xiàn)的頻次最多，與賈樹(shù)紅等［12］研究結(jié)果基本一致。隨著AD病情嚴(yán)重程度加重，其N(xiāo)PI得分增加，即AD的嚴(yán)重程度越重，BPSD的嚴(yán)重程度也越重。本研究重度組的BPSD發(fā)生情況最為明顯且最嚴(yán)重的結(jié)果與大部分學(xué)者［5，13-14］的觀點(diǎn)相一致。那么，在 AD 疾病進(jìn)展的階段，輕、中、重度AD患者的BPSD發(fā)生情況是不斷累積加重，還是到了某一階段BPSD的發(fā)生情況突然明顯，關(guān)于此類(lèi)研究在國(guó)內(nèi)仍較少。因此，我們對(duì)不同嚴(yán)重程度AD患者BPSD的發(fā)生情況的差異進(jìn)行分析。

表3 輕度和重度AD組的NPI總分情況的兩兩對(duì)比Tab.3 Comparison of NPIsocres between the light and the severe group in AD ± s

表3 輕度和重度AD組的NPI總分情況的兩兩對(duì)比Tab.3 Comparison of NPIsocres between the light and the severe group in AD ± s

組別 年齡輕度組重度組χ2/T/Z值P值職業(yè)性質(zhì)體力/腦力12/20 10/5 3.498 0.062性別男/女8/24 9/6 5.419＜0.05 71.63±9.43 76.00（64.00，4.00）0.823 0.411有/無(wú)總分20.50（18.00，22.75）18.00（16.00，21.00）2.161＜0.05頻率總分20.50（18.00，22.75）18.00（16.00，21.00）2.850＜0.01嚴(yán)重程度總分8.78±7.19 18.00（9.00，24.00）2.904＜0.01頻率*嚴(yán)重程度總分28.19±25.55 58.00（32.00，80.00）3.568＜0.01使照料者苦惱程度總分9.47±9.68 18.33±9.95 2.759＜0.01

表4 中度和重度AD組的NPI總分情況的兩兩對(duì)比Tab.4 Comparison of NPIsocres between the moderate and the severe group in AD ± s

表4 中度和重度AD組的NPI總分情況的兩兩對(duì)比Tab.4 Comparison of NPIsocres between the moderate and the severe group in AD ± s

組別 年齡 有/無(wú)總分 頻率總分 嚴(yán)重程度總分中度組重度組χ2/T/Z值P值職業(yè)性質(zhì)體力/腦力15/25 10/5 3.742 0.053性別男/女10/30 9/6 5.910＜0.01 70.73±10.38 76.00（64.00，84.00）1.000 0.289 20.10±2.74 18.00（16.00，21.00）2.293＜0.05 20.10±2.74 18.00（16.00，21.00）3.070＜0.01 9.33±7.09 18.00（9.00，24.00）2.822＜0.01頻率*嚴(yán)重程度總分29.85±26.04 58.00（32.00，80.00）3.425＜0.01使照料者苦惱程度總分10.13±8.93 18.33±9.95 2.850＜0.01

表5 三組的BPSD項(xiàng)目及其使照料者苦惱程度的兩兩對(duì)比Tab.5 Comparison of the occurence of BPSD and caregiver′s angst between three groups

3.1 不同嚴(yán)重程度AD患者的BPSD發(fā)生情況的差異一方面，本研究發(fā)現(xiàn)輕、中、重度組的BPSD發(fā)生程度上存在差異。與重度組相比，輕、中度組在NPI總分的情況上，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而輕度組和中度組相比，其N(xiāo)PI總分等結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即重度組的BPSD發(fā)生情況較輕、中度組明顯，而輕度組與中度組相比，其BPSD變化不明顯。因?yàn)檩p度、中度組的BPSD變化情況不明顯，這有可能導(dǎo)致AD患者發(fā)生BPSD時(shí)容易被照料者、護(hù)理人員所忽視，容易發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)，這提示應(yīng)該要加強(qiáng)早期BPSD識(shí)別的培訓(xùn)，通過(guò)藥物、認(rèn)知、護(hù)理等多方面降低BPSD的發(fā)生，減輕照料者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，提高AD患者的生存質(zhì)量。

另一方面，本研究還發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重程度不同時(shí)期發(fā)生BPSD的具體行為有所差異。根據(jù)表2和表5的結(jié)果可知，與輕、中度AD組相比，重度AD組在激越、睡眠障礙的結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)AD患者發(fā)生睡眠障礙的原因，SKENE等［15］認(rèn)為在下丘腦視交叉上核的破壞可能是AD患者晝夜節(jié)律紊亂的解剖學(xué)基礎(chǔ)。AD患者發(fā)生睡眠障礙會(huì)隨著AD嚴(yán)重程度而不斷加重［16］。重度AD患者社交行為減少的光照時(shí)間及強(qiáng)度的降低，導(dǎo)致睡眠障礙更為嚴(yán)重。光照療法可有效改善AD患者的睡眠質(zhì)量［17］，加強(qiáng)AD患者日照時(shí)間可早期預(yù)防AD患者睡眠障礙的發(fā)生，對(duì)于重癥睡眠障礙的AD患者安排光線充足的病房可減輕睡眠障礙的問(wèn)題［18］。針對(duì)AD患者發(fā)生激越的原因，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，涉及多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常［19］。重度AD患者發(fā)生激越行為較輕、中度組的多，這提示對(duì)于AD疾病早中期應(yīng)預(yù)防激越行為的發(fā)生，而對(duì)于重度AD患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注患者及照料者的安全、預(yù)防意外傷害等發(fā)生。此外，輕度與中、重度AD組相比在妄想的頻率上、情感淡漠的嚴(yán)重程度上有差異，與張麗玲等［20］研究結(jié)果相一致。楚長(zhǎng)彪等［18］指出產(chǎn)生淡漠的重要機(jī)制可能是基底核病理改變明顯。傅紅梅［21］調(diào)查分析認(rèn)為AD患者異生皮質(zhì)慢性缺血越明顯，妄想癥狀越嚴(yán)重?；颊甙V呆程度越重，海馬萎縮越明顯［22］，因此重度AD患者的妄想和淡漠發(fā)生情況較輕、中度的嚴(yán)重。

3.2 不同BPSD的發(fā)生情況對(duì)照料者造成的苦惱程度的影響AD患者的精神行為與照料者負(fù)擔(dān)具有相關(guān)性［9，23］。由表1可知嚴(yán)重程度不同的伴BPSD的AD患者對(duì)照料者造成的苦惱程度也不同，疾病越重，AD照料者的苦惱程度越重。但是，對(duì)于不同的BPSD對(duì)AD照料者所造成的苦惱程度是否相同；在AD不同的嚴(yán)重程度階段，不同的BPSD的具體行為所造成的苦惱程度是否一致；發(fā)生率越高的癥狀其對(duì)AD照料者所造成的苦惱程度是否越大。為此，本研究進(jìn)行了更深一層次的分析。

一方面，本研究與重度組相比，發(fā)現(xiàn)輕、中度組激越及睡眠障礙使照料者苦惱的程度上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AD照料者負(fù)擔(dān)與患者的精神行為異常及睡眠狀況密切相關(guān)［9］。首先，在睡眠障礙的問(wèn)題上，研究顯示［24］AD患者的睡眠時(shí)間減少、睡眠質(zhì)量改變，其主要臨床特征是日落激越、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂、日間過(guò)度思睡和夜間躁動(dòng)［25］。重度AD患者睡眠障礙較為嚴(yán)重，夜間行為較為頻繁，會(huì)增加夜間意外事件的發(fā)生率，夜間AD患者的吵鬧聲會(huì)影響睡眠環(huán)境，AD夜間睡眠障礙對(duì)照料者的睡眠質(zhì)量和情緒均有較為明顯的負(fù)性影響［26］。睡眠是人的基本生理需求，照料者睡眠需求得不到滿足，因此對(duì)比輕、中度AD患者，重度AD患者會(huì)使照料者更加苦惱。這提示應(yīng)特別注意對(duì)于重度AD患者出現(xiàn)睡眠障礙時(shí)，應(yīng)注意照料者的睡眠問(wèn)題，從各方面調(diào)節(jié)照料者的睡眠環(huán)境，改善照料者的身心健康，才能保證照料者有精力照顧AD患者，針對(duì)伴發(fā)睡眠障礙的輕、中度AD照料者，更應(yīng)做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，及時(shí)調(diào)節(jié)其睡眠狀況，減輕照料者的苦惱程度。其次，在激越的問(wèn)題上，激越性癥狀包括軀體性攻擊性激越、非軀體性攻擊性激越、言語(yǔ)性激越［27］，如打罵他人、打砸物品等，會(huì)對(duì)照料者及社會(huì)造成更大的意外風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者調(diào)查［28］合并激越行為的居家AD患者的家庭看護(hù)者，發(fā)現(xiàn)家庭看護(hù)者焦慮和抑郁發(fā)生情況明顯。對(duì)于重度的AD患者，發(fā)生激越情況更多，其存在的風(fēng)險(xiǎn)較大，因而AD照料者的苦惱程度也隨之增加，對(duì)于輕度的AD患者應(yīng)盡早予AD激越行為相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施，對(duì)于重度的AD照料者應(yīng)及時(shí)予心理護(hù)理及相關(guān)減輕AD激越行為的健康宣教，促進(jìn)AD照料者的身心健康。

另一方面，本研究還發(fā)現(xiàn)，與輕度AD組相比，中、重度AD組在妄想、情感淡漠發(fā)生頻率較為頻繁，但對(duì)照料者苦惱程度影響不大。顧詩(shī)淵等［29］研究結(jié)論與本研究結(jié)論不完全一致，我們推測(cè)存在差異的原因是因?yàn)锳D患者及照料者來(lái)源不一致、評(píng)估量表不同等。情感淡漠［29-30］是一個(gè)多維度概念，一般被定義為目標(biāo)導(dǎo)向的行為，認(rèn)知和情感的缺乏。在嚴(yán)重程度較重時(shí)，相對(duì)于激越性癥狀，淡漠所造成的不良影響較小。另外重度AD照料者因長(zhǎng)期照料患者，對(duì)于淡漠的癥狀已有所適應(yīng)。因此，不同嚴(yán)重程度的AD患者發(fā)生淡漠及妄想對(duì)照料者的苦惱程度并未有顯著性的影響。但從另一個(gè)角度可知，輕度AD照料者可能對(duì)于淡漠及妄想的癥狀較為陌生，可能會(huì)造成較大的苦惱程度，因此，護(hù)理人員因提前告知照料者相關(guān)情況，預(yù)防AD照料者產(chǎn)生應(yīng)激性心理負(fù)擔(dān)。

本研究認(rèn)為，AD疾病嚴(yán)重程度越重，BPSD總的發(fā)生情況越嚴(yán)重；不同嚴(yán)重程度的AD組相比，其BPSD發(fā)生情況有所差異；與輕、中度相比，重度AD患者的激越、睡眠障礙對(duì)照料者的苦惱程度更加嚴(yán)重；中、重度AD患者的淡漠和妄想發(fā)生頻率雖然增加，但其對(duì)照料者所造成的苦惱程度無(wú)明顯增加。以上結(jié)果可能對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員為伴BPSD的AD患者制定護(hù)理措施時(shí)，提供參考與借鑒，并可有針對(duì)性地對(duì)照料者進(jìn)行宣教，減輕或解決照料者的苦惱。然而本研究為橫向研究，仍存在許多不足，如本研究樣本量相對(duì)不足、未制定具體護(hù)理措施實(shí)施干預(yù)、未對(duì)AD照料者苦惱程度進(jìn)行更深一層次的分析。未來(lái)我們將對(duì)這些不足進(jìn)行進(jìn)一步的研究。