韓登高 吳韶飛

1青海省婦女兒童醫(yī)院（西寧 810000）；2山東省千佛山醫(yī)院（濟南 250012）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是世界嚴重的公共衛(wèi)生問題，全球約2億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV相關(guān)的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌［1］。我國流行病學調(diào)查表明，1～59歲人群乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface anti?gen，HBsAg）攜帶率約 7.18%［2］，因此，我國的乙肝形勢目前依然嚴峻。目前在我國臨床應用的抗乙肝病毒的核苷類似物主要有五種：拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韋（ETV）和替諾福韋酯（TDF）。前三種藥物的長期應用容易誘發(fā)病毒耐藥，其中HBV逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)181位點是一個常見的耐藥變異位點，一般是位點上的丙氨酸（alanine，A）被纈氨酸（valine，V）或蘇氨酸（threo?nine，T）所替代，寫為rtA181V/T突變［3］。在我國仍有部分病人在使用這3種藥物，其中相當一部分患者已經(jīng)發(fā)生181位點耐藥。rtA181V/T變異對恩替卡韋不存在交叉耐藥問題［4］，因此，恩替卡韋被視為rtA181V/T變異的挽救治療措施。有指南推薦恩替卡韋聯(lián)合替諾福韋或阿德福韋酯作為挽救方案治療發(fā)生rtA181V/T變異患者［5］，但結(jié)合我國國情，此種方案的經(jīng)濟性、有效性和安全性等仍缺乏相關(guān)報道。為評估rtA181V/T變異后單用恩替卡韋或使用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯方案的優(yōu)劣，本研究收集發(fā)生rtA181V/T變異的患者，按照上述方案分為兩組進行臨床觀察，以期為發(fā)生此種突變的患者提供優(yōu)化治療證據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料共收入在2010年10月至2015年5月期間兩院聯(lián)合收治的31例慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者，符合2010年中華醫(yī)學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷和治療標準［6］，使用核苷類似物抗病毒治療，期間發(fā)生病毒學突破，即在依從性良好，未更改藥物和治療方案的前提下，HBV?DNA水平比治療中最低點上升至少1個lg值，或轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，并在1個月后以相同試劑和相同檢測方法重復檢測以驗證，伴或不伴轉(zhuǎn)氨酶的升高。以上患者血液標本經(jīng)艾迪康醫(yī)學檢驗中心測序檢測證實為HBV發(fā)生rtA181V/T變異者。與患者簽署知情同意書。排除標準包括合并其他類型病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病等肝臟疾病及對本研究所用藥物存在禁忌癥者。使用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組：恩替卡韋單藥治療組16例，使用恩替卡韋單藥治療，其中男13例，女3例，年齡35～54（44.7±10.5）歲；恩替卡韋＋阿德福韋酯聯(lián)合組15例，使用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，其中男13例，女2例，年齡29～55（43.2±9.8）歲。兩組性別比和年齡相比差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 監(jiān)測指標血清HBV?DNA、肝功和乙肝五項指標每3個月檢測一次，觀察節(jié)點分別為換藥前、后12、24、36和48周，HBV?DNA使用聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction，PCR）法（試劑Cobas Taqman HBV?DNA檢測試劑盒來自羅氏公司）檢測，肝功使用全自動生化分析儀（Beckman Coulter AU680）檢測，乙肝五項指標使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme?linked immu?nosorbent assay，ELISA）（試劑來自上海科華生物工程股份有限公司）檢測，HBV?DNA由艾迪康醫(yī)學檢驗中心負責檢測，肝功和乙肝五項由本院檢驗科負責檢測。

1.3 療效判定標準病毒學應答：根據(jù)病毒定量監(jiān)測的結(jié)果，分為以下幾種情況：（1）完全病毒學應答：挽救治療開始48周后病毒量檢測顯示陰性；（2）部分病毒學應答：挽救治療開始48周后病毒量檢測顯示較挽救治療前下降≥2 lg IU/mL，但未轉(zhuǎn)陰；（3）病毒學突破：病毒量檢測較最低點相比上升幅度＞ 1 lg IU/mL；（4）無應答：挽救治療開始48周后病毒量檢測顯示較挽救治療前下降≤2 lg IU/mL。

生化學應答：挽救治療開始48周后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）值正常。血清學應答：發(fā)生HBeAg的消失或血清學轉(zhuǎn)換。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（s）的形式表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用R×C表的卡方檢驗。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組挽救治療前各項指標基線特征兩組挽救治療前所有患者均為HBeAg陽性，且治療前，年齡、性別比、HBeAg陽性比例、HBV?DNA、ALT水平和總膽紅素水平相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

2.2 兩組挽救治療后HBV?DNA變化情況24、48周兩組患者DNA下降的幅度相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。48周兩組患者DNA水平較24周均有一定程度的降低。見表2。

2.3 兩組挽救治療應答指標評價兩組挽救治療開始后的應答指標在48周的情況如表3所示。兩組48周病毒學應答情況相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組48周生化學應答情況，所有患者ALT均下降至正常水平，兩組患者血清生化學應答情況相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單藥組對比聯(lián)合組，HBeAg消失18.8%vs.13.3%，HBeAg發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換12.5%vs.13.3%，兩組患者血清學應答情況相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者挽救治療前基線特征Tab.1 Baseline characteristics before salvage treatment in both groups ± s

表1 兩組患者挽救治療前基線特征Tab.1 Baseline characteristics before salvage treatment in both groups ± s

組別單藥組聯(lián)合組年齡（歲）44.7±10.5 43.2±9.8男性［例（%）］13（81.3）13（86.7）HBeAg陽性［例（%）］16（100）15（100）HBV?DNA（lgIU/mL）4.5±2.0 4.8±1.7 ALT（U/L）188.3±226.0 212.4±267.5總膽紅素（μmol/L）18.2±7.7 17.6±6.2

表2 兩組挽救治療后HBV?DNA的變化情況Tab.2 Changes of HBV?DNA after sal?vage treatment in both groups lgIU/mL

表3 兩組挽救治療應答指標情況Tab.3 Response indicators after salvage treatment in both groups 例（%）

2.4 安全性評價治療期間未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應，無患者因藥物不良反應終止試驗。無患者發(fā)生病情進展至肝硬化失代償或肝細胞癌。

3 討論

由于乙肝病毒cccDNA的存在，導致徹底清除乙肝病毒較為困難，慢性乙型肝炎患者難以達到HBsAg的清除或血清學轉(zhuǎn)換［7］。即使有少數(shù)患者已經(jīng)達到HBsAg的轉(zhuǎn)陰或血清學轉(zhuǎn)換，在使用免疫抑制劑或免疫系統(tǒng)發(fā)生異常時，仍會導致HBV的再激活［8］?，F(xiàn)有的治療手段包括核苷類似物和干擾素。核苷類似物的治療可以達到長期的病毒持續(xù)抑制，使病情穩(wěn)定，延緩或阻止病情進展為肝功能失代償或肝細胞癌。目前指南推薦的一線核苷類似物為ETV和TDF，這兩種藥物為高耐藥屏障藥物，抗病毒效力強。ETV五年耐藥率為1.2%左右，TDF目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)耐藥病例，使用這兩種藥物可以達到病毒的長期抑制并且基本無需擔心其耐藥問題［9］。但由于我國對這兩種藥物上市較國外晚，以及藥物價格相對較高，仍有相當一部分患者使用LAM、ADV或LdT作為主要治療手段，這三種藥物的長期應用會引起耐藥性問題［10］。耐藥性問題不是單純的可以換用其他抗病毒藥物，因為這幾種藥物之間存在一定的結(jié)構(gòu)相似性，HBV還存在交叉耐藥或多藥耐藥性的問題［11］。一旦耐藥問題沒有及時發(fā)現(xiàn)，抗病毒藥物對病毒復制的抑制作用可迅速消失，變異株病毒大量復制可能誘發(fā)嚴重的肝臟炎癥，導致肝病迅速進展甚至肝衰竭。

HBV的rtA181V/T突變最早發(fā)現(xiàn)于對LAM耐藥的患者中，之后發(fā)現(xiàn)在使用ADV和LdT的患者中也會發(fā)生此種突變。體外研究表明rtA181T/V變異株對LAM、ADV和TDF的治療敏感性較野生株有不同程度的下降，但對ETV例外。因此，理論上ETV的挽救治療是應對HBV rtA181V/T突變的有效手段，而且有指南已經(jīng)推薦了核苷酸類似物的聯(lián)合治療方案，但對這些方案尚缺少最優(yōu)化的治療策略的相關(guān)研究。

本研究結(jié)果表明，單用ETV組和ETV與ADV聯(lián)合應用組對比，在HBV?DNA的下降、病毒學應答、生化學應答和血清學應答方面，兩組并無顯著差異。與本研究結(jié)論類似，在一項HBV多藥耐藥的挽救治療研究中發(fā)現(xiàn)，ETV聯(lián)合ADV使用較ETV單獨使用并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。在安全性方面，兩種方案治療期間也未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應，說明這兩種方案的安全性較好。但限于本研究未納入更多中心，導致病例數(shù)不足，另外觀察時間也較短，僅48周，難免出現(xiàn)結(jié)果的片面性和數(shù)據(jù)的偏倚。今后應進一步擴大研究中心數(shù)量，擴大樣本數(shù)，延長觀察時間，以進一步明確兩種挽救治療方案的遠期療效和安全性。