劉冬梅 張超 黃冬冬 芮炳峰 閆金輝 馬向陽 吳曉華

1滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校（河北滄州 061001）；2河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（河北滄州 061001）

急性肺栓塞（APE）是一種突發(fā)疾病，具有很高的發(fā)病率和病死率。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率可高達(dá)80%［1］，特別是當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致右心室功能受損時(shí)（RVD），預(yù)示APE患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［2］。因此，RVD的檢測對于決定APE患者的最佳治療策略是至關(guān)重要的。12導(dǎo)聯(lián)心電圖因其操作簡單，低成本，攜帶方便等特點(diǎn)，在APE患者急救診療中具有明顯的優(yōu)勢。國內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)道了APE患者特異性的心電圖表現(xiàn)，其中胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置（在至少3個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兩支對稱的倒置T波）最常見［3］，但是關(guān)于胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波的變化與APE患者RVD改善之間的關(guān)系國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道尚屬罕見。本研究通過回顧82例APE患者的臨床特征及心電圖表現(xiàn)，分析胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波的變化與APE患者RVD改善的關(guān)系，探討胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波的正常化在預(yù)測RVD改善中的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象入選我院2016年10月至2017年10月收治的經(jīng)64層螺旋CT確診的APE患者82例，通過超聲心動(dòng)圖評估其右室功能。并據(jù)此分為RVD組42例，無RVD組40例?；颊邤?shù)據(jù)完整并且符合2015年《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［4］：（1）核素肺通氣 /灌注掃描結(jié)果高度可疑者；（2）螺旋CT/電子束CT或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓直接證據(jù)；（3）肺動(dòng)脈造影檢查陽性。排除病例：慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、先天性心臟病、影響右心負(fù)荷的原發(fā)或繼發(fā)心血管疾病等病例。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查患者入院后常規(guī)采血化驗(yàn)?zāi)X鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（CTnI），其中BNP參考值為0～100 pg/mL，CTnI參考值為0～0.4 ng/mL。

1.2.2 心電圖檢查記錄所有患者入院后標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖（走紙速度25 mm/s，電壓為10 mm/mV），心電圖表現(xiàn)至少有下列1項(xiàng)：（1）V1?V3聯(lián)T波倒置；（2）右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）；（3）新發(fā)SIQ?IIITIII圖形；（4）竇性心動(dòng)過速；（5）肺性P波。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查通過超聲心動(dòng)圖評估右心功能，有下列任何1項(xiàng)者即診斷RVD：（1）室間隔異常運(yùn)動(dòng)；（2）右心室擴(kuò)張（舒張末期直徑＞30 mm）；（3）右心室運(yùn)動(dòng)不良；（4）三尖瓣反流（噴射速度 ＞ 2.5 m/s）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較RVD組患者暈厥、心源性休克的發(fā)生率、心率、血壓水平、BNP、CTnI濃度與無RVD組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups± s

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups± s

組別 例數(shù) 年齡RVD組無RVD組χ2/t值P值42 40 59.1±14.3 57.7±11.4 0.965 0.431呼吸困難例（%）28（66.7）33（82.5）2.696 0.101暈厥例（%）15（35.7）4（10.0）7.610 0.006胸痛例（%）19（45.2）21（52.5）0.432 0.511休克例（%）20（47.6）6（15.0）7.098 0.008心率（HR）（次/min）107.7±15.9 75.2±13.6 1.890 0.042呼吸（R）（次/min）24.4±6.3 21.2±5.5 0.728 0.527血壓（Bp）（mmHg）90.3±15.7 107.6±14.1 2.736 0.003體溫（T）（℃）36.7±0.6 37.1±0.4 0.921 0.411 CTnI（ng/mL）1.41±0.76 0.34±0.15 2.374 0.010 BNP（pg/mL）589.3±130.3 105.8±34.5 3.195 0.001

2.2 兩組患者心電圖檢查結(jié)果比較在42例RVD患者中，26例（62%）患者出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，明顯高于無RVD組患者（P＜0.05）。同樣，RVD組患者行心電圖檢查，SIQIIITIII、竇性心動(dòng)過速、RBBB的出現(xiàn)頻率與無RVD組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心電圖檢查結(jié)果比較Tab.2 Comparison of electrocardiogram results between two groups 例（%）

2.3 Logistic回歸分析將生化指標(biāo)與心電圖檢查結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行多變量Lo?gistic回歸分析，以RVD為因變量，以胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、SIQIIITIII、RBBB、竇性心動(dòng)過速、CTnI、BNP為自變量。結(jié)果顯示：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置（OR=20.042，95%CI：5.294～75.871，P=0.000），SIQIIITIII（OR=1.413，95%CI：0.107 ～ 14.811，P=0.871）、RBBB（OR=12.407，95%CI：0.714 ～ 65.439，P=0.087），竇性心動(dòng)過速（OR=1.712，95%CI：0.321 ～ 83.771，P=0.521）、CTnI（OR=0.614，95%CI：0.031 ～ 9.924，P=0.704）、BNP（OR=4.992，95%CI：1.132～ 18.999，P=0.018）。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置和BNP為RVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波正?；cRVD改善之間的相關(guān)關(guān)系患者胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波恢復(fù)正常和RVD改善的時(shí)間呈正相關(guān)（r＝0.811，P＜0.05）。

3 討論

APE是常見的心血管疾病之一，起病隱匿，癥狀不典型，發(fā)展迅速［5］。絕大多數(shù)APE患者以呼吸困難和胸痛為主要表現(xiàn)，發(fā)病初期極易被誤診為急性冠脈綜合征和肺病［6］。當(dāng)出現(xiàn)暈厥、休克或低血壓時(shí)，病死率大大提高［2］。本研究中，RVD組和無RVD組相比，呼吸困難和胸痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），暈厥、休克的發(fā)生率，心率、血壓水平，BNP、CTnI濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），應(yīng)制訂更加妥善的診療方案，避免誤診，改善不良預(yù)后。

APE時(shí)，產(chǎn)生一系列的心電圖改變，其中胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是最常見［3］。APE患者出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的機(jī)制尚不明確，可能與右室壓力負(fù)荷過重及右室擴(kuò)張有關(guān)，也可能與心肌缺血有關(guān)［7］。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是判斷APE患者RVD最敏感和最具診斷學(xué)價(jià)值的指標(biāo)［8］，KUKLA等［9］對292例APE患者的心電圖進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的發(fā)生率為41.0%，該特征性心電圖表現(xiàn)在APE危重患者中更常見。本研究中，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置發(fā)生在62%的RVD患者中，明顯高于無RVD組患者（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是右室功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝20.042，95%CI：5.294～75.871，P＝0.000）。

GRIFONI等［10］研究發(fā)現(xiàn)APE患者持續(xù)性RVD與復(fù)發(fā)性血栓栓塞事件相關(guān)。但是APE患者治療后RVD改善的時(shí)間無法確認(rèn)。YOSHIGAWA等［11］報(bào)道了15例急性大面積APE患者胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波的消失與肺動(dòng)脈高壓的改善相關(guān)。本研究對26例出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的RVD患者進(jìn)行連續(xù)的心電圖及超聲心動(dòng)圖監(jiān)測，分析其住院期間胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波正?；瘯r(shí)間（超過兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變?yōu)槠教够蛑绷ⅲ┡cRVD改善時(shí)間之間的關(guān)系，其中20例患者顯示出胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波恢復(fù)正常。患者胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波恢復(fù)正常和RVD改善的時(shí)間呈正相關(guān)（r＝0.811，P＜0.05）。因此，我們可以通過胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波的正?；A(yù)測APE患者RVD的改善，以減少血栓栓塞復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。

綜上所述，胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波的變化與APE患者RVD改善密切相關(guān)，RVD的改善可以通過胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波的正常化來預(yù)測。

由于本研究觀察的病例數(shù)目偏少，超聲心動(dòng)圖檢查的檢測具體時(shí)間不一致，且結(jié)果取決于檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，所以不能確定RVD改善的確切時(shí)間。因此尚需大樣本的前瞻性研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)倒置T波的變化與RVD改善的關(guān)系，為臨床評估APE患者的預(yù)后提供參考。