李 璐，邊 琪，郭志勇，徐茂錦（.上海市長海醫(yī)院腎內(nèi)科200433；2.上海市長海醫(yī)院內(nèi)科教研室200433）

【提 要】 診斷學是銜接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學本科生實踐能力的關(guān)鍵課程。傳統(tǒng)單一的教學模式在培養(yǎng)學生實踐性及主動性上存在許多不足。隨著網(wǎng)絡多媒體的廣泛應用及醫(yī)學教育的持續(xù)發(fā)展，翻轉(zhuǎn)課堂充分利用網(wǎng)絡資源，充分調(diào)動學生的主動性及積極性，形成以學生為中心的教學模式，有助于診斷思維及動手能力的培養(yǎng)，促進教學相長，提高教學質(zhì)量，值得在臨床本科生教學中廣泛推廣。

診斷學是通過運用醫(yī)學基本理論、知識、技能對疾病進行診斷的一門學科，將基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學銜接起來，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維及執(zhí)業(yè)素養(yǎng)的基石。通過診斷學課程的學習，教會學生如何采集病史，規(guī)范體格檢查，并掌握實驗室檢查的意義，進而將醫(yī)學基礎理論知識與臨床疾病聯(lián)系起來，建立完善的臨床診斷思維，為醫(yī)學生學習臨床醫(yī)學各學科專業(yè)知識，進入臨床實踐奠定堅實的理論基礎。診斷學教學作為臨床醫(yī)學本科生教學的重要組成部分，其教學效果的好壞直接影響后續(xù)學科的學習和臨床醫(yī)療工作的執(zhí)行。

診斷學區(qū)別于基礎醫(yī)學，學生于課程內(nèi)容的掌握很大程度上依賴于臨床實踐，因此，良好的教學效果獲得依賴于學生積極參與和反復實踐。傳統(tǒng)的“灌輸式”教學方式顯然不能達到目前的教學要求。因此，加強診斷學實踐教學，改變傳統(tǒng)的教學模式勢在必行。本文借鑒翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，探討基于翻轉(zhuǎn)課堂的診斷學實踐教學和綜合評價方法的構(gòu)建。

1 翻轉(zhuǎn)課堂模式在醫(yī)學教育中的應用現(xiàn)狀

翻轉(zhuǎn)課堂教學模式是指教師利用互聯(lián)網(wǎng)資源，制作教學微視頻并提供給學生，學生課前通過這些資源自主完成知識學習，課堂上進行師生間和同學間互動交流，課后通過實踐實現(xiàn)知識運用，最終達到更好的學習效果[1]。該教學模式徹底顛覆了傳統(tǒng)課堂教學模式，引發(fā)師生角色、課程模式、管理模式等一系列的變革，促進了學生的個性化發(fā)展，并使之成為獨立的學習者?！胺D(zhuǎn)課堂”起源于2000年，美國學者MAUREEN在論文中介紹，在美國邁阿密大學教授“經(jīng)濟學入門”采用的“翻轉(zhuǎn)教學”模式及取得的成績。2007年美國科羅拉多州落基山“林地公園”高中的2位化學教師開始使用視頻軟件錄制課堂視頻給學生補課，受到學生喜愛進而促進了翻轉(zhuǎn)課堂教學模式的推廣[2]。

翻轉(zhuǎn)課堂教學模式自2012年進入中國，2013年得到重視迅速增長，到2015年關(guān)于“翻轉(zhuǎn)課堂教學模式研究論文”呈現(xiàn)出“井噴式”的增長[3]。翻轉(zhuǎn)課堂用于醫(yī)學教育的研究涉及學科也比較廣，包括生物化學、病原生物與免疫學、解剖學、生理、病理、基礎護理學等。這類課程有一些共同的特點：即課時少、內(nèi)容多、理論枯燥、概念抽象，學生在傳統(tǒng)教學課堂上容易走神兒，抓不住重點，課堂上師生互動較少，課后則需要不斷重復加以強化，導致事倍功半，打擊了學生的學習積極性。而翻轉(zhuǎn)課堂則通過“微課”等載體使一些抽象概念生動形象、簡單易懂；其次，學生可以通過“微課”的學習明確課程重點、難點，提前進行學習討論，整理出共性問題。課堂上則可針對性地與教師進行互動，教師可對課堂時間進行合理分配，最終在有限的課堂時間內(nèi)完成知識的內(nèi)化與吸收；再者，“微課”為學生反復復習提供了幫助，學生可以在重點知識反復聽、難點反復記中，不斷地鞏固舊知識，獲得新知識。而對于實驗課和操作課，翻轉(zhuǎn)課堂則將課堂的大部分時間留給學生進行動手練習，有利于提高學生的臨床實踐能力。國內(nèi)一些醫(yī)學院校已經(jīng)開始嘗試在物理診斷學教學中實施翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，更加合理高效地利用了課堂時間，提高了診斷學教學效果，但是還缺少相關(guān)教學經(jīng)驗[4?6]。綜上所述，該種教學模式有效地促進了師生間的互動，調(diào)動了學生的學習能動力，自主安排課前學習時間，根據(jù)自己的實際情況復習資料，從而幫助學生從一個被動的聽講者轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€主動的學習者。當然作為一種新的教學模式，學生和教師均需要技術(shù)上的投資和時間上的花費以逐漸適應。然而，針對一門課程的不同章節(jié)內(nèi)容，翻轉(zhuǎn)課堂不是貫穿于整門課程，而是用于具體某節(jié)課或某個主題，當課程太難時依然建議使用傳統(tǒng)教學模式[7]。

雖然翻轉(zhuǎn)課堂教學模式已經(jīng)在中小學、大學、職業(yè)教育等多個學習階段和多門學科中廣泛開展，但適應于翻轉(zhuǎn)課堂教學質(zhì)量的評價體系還不完善，針對評價體系的研究才剛剛開始?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，研究者普遍達成共識，翻轉(zhuǎn)課堂的評價體系應采用多元化，采用形成性評價和總結(jié)性評價相結(jié)合的方式[8]。如何有效評價學生課前和課堂學習效果？如何全面、客觀地評價教師在翻轉(zhuǎn)課堂過程中的教學行為？這些問題都有待于在評價機制的研究中得到解答。根據(jù)李馨[9]對翻轉(zhuǎn)課堂教學質(zhì)量評價體系的研究，有2個問題尤為重要：一是適用性問題，要經(jīng)得起教學實踐的檢驗和完善；二是翻轉(zhuǎn)課堂教學質(zhì)量評價體系要針對不同學科，要適合不同階段的教育教學層次[10]。

2 傳統(tǒng)診斷學教學中存在的問題

診斷學課程根據(jù)內(nèi)容分為以下幾個模塊：癥狀學、體格檢查、實驗室檢查、病例分析，教師應該根據(jù)每個模塊的特點實施相應的教學模式。然而，目前國內(nèi)大部分高等醫(yī)學院校的診斷學教學依然以傳統(tǒng)教學模式為主，通常進行大班式教學，學生處于被動學習的氛圍中，學習積極性不高，難以發(fā)揮主觀能動性，對各項內(nèi)容的掌握僅僅局限于應付考試，不能得心應手地適用于臨床實踐。具體表現(xiàn)如下：（1）體格檢查教學模塊，盡管已經(jīng)采用了小班式教學模式，但受限于課堂時間，學生仍然是“表演式”查體。（2）見習帶教是診斷學教學的一大特色，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生的綜合素養(yǎng)，例如：醫(yī)患溝通、談話技巧、診斷思路等各個方面，通過見習可以將枯燥的課堂理論知識通過真實的疾病再現(xiàn)，幫助學生理解真實世界的情況；然而，目前教學醫(yī)院大多集中在大型綜合性三甲醫(yī)院，反而導致適合查體的常見病、多發(fā)病患者資源缺乏，常常出現(xiàn)學生患者比例嚴重失調(diào)，導致帶教效率低下，大多數(shù)學生屬于走馬觀花的狀態(tài)。（3）雖然多媒體、模擬人教學已為學生提供了較多的實踐操作機會，但與真實患者存在一定差距，因此尋求一種科學有效的新型診斷學教學模式勢在必行。

3 翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學教學中的優(yōu)勢

診斷學不同于醫(yī)學基礎課程，需要反復加強實踐操作練習。以體格檢查為例，傳統(tǒng)的教學模式是將學生分成小班授課，首先由帶教教師集中示范，然后學生自由練習，但對于首次接觸體格檢查課堂教學的學生來說，在有限的課堂授課時間里難以完全掌握檢查手法及完整的檢查內(nèi)容。相反，利用翻轉(zhuǎn)課堂模式，教師課前將規(guī)范化查體視頻放在網(wǎng)上供學生預習，并提出預習要求：（1）首先熟練掌握查體內(nèi)容；（2）其次反復觀看視頻，練習手法并提出問題。課堂上教師集中示范并講解共性問題，留下大部分時間供師生間手把手指導并及時糾正錯誤手法，節(jié)省了學生在課堂上記憶查體內(nèi)容的時間。針對個體化的學生給予個體化的教學訓練，確保學生掌握正確的查體手法，達到事半功倍的效果。課后，學生仍然可以通過視頻鞏固強化知識，克服容易混淆甚至遺忘的弊端。那么，針對診斷學中的癥狀學模塊，同樣利用翻轉(zhuǎn)課堂模式，課前將相關(guān)癥狀的定義、真實圖片發(fā)在網(wǎng)上供學生預習，同時教師應提供預習提綱供學生參考；課堂上將臨床實景呈現(xiàn)，進行課堂醫(yī)患的角色扮演，即教師扮演出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，學生扮演主管醫(yī)生，通過“醫(yī)患”互動的方式將枯燥的醫(yī)學知識傳輸，一方面改善集體大課的沉悶氣氛，同時可充分調(diào)動并活躍課堂思維氣氛，促進理論知識的消化吸收；另一方面培養(yǎng)了學生綜合醫(yī)生素養(yǎng)，使得學生建立起醫(yī)生的崇高精神信仰。課后還可以反復觀看視頻以加深學習印象，鼓勵學生養(yǎng)成自主探索學習的良好習慣。

4 翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學教學過程中的模式構(gòu)建初探

4.1 癥狀學模塊 課前選取常見癥狀，例如“水腫”作為授課題目，拍攝視頻及不同水腫程度的圖片，重點內(nèi)容圍繞水腫的概念、程度、常見臨床原因及體格檢查進行闡述，隨后設計臨床問題，引導學生通過診斷學思路分析問題，并聯(lián)系基礎理論知識作為診斷依據(jù)佐證臨床推斷。在課堂上，對學生進行分組，各組長就自己的診斷思維推理與大家展開討論，教師的角色則是引導討論進程和方向，幫助學生主動將基礎醫(yī)學知識與臨床醫(yī)學知識整合，最后梳理、總結(jié)，幫助學生形成縝密的診斷思維及明確的治療原則，從而加強對該癥狀的認識。課后，學生還可以通過網(wǎng)絡題目在線測試，教師就測試結(jié)果來分析本節(jié)課的授課效果。這種教學模式打破了沉悶的大班課教學，充分調(diào)動了每位學生的求知探索精神，提高學生的主觀能動性及運用知識、解決問題的能力。然而，癥狀學中有相對比較難理解和掌握的內(nèi)容，可以實施基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂模式結(jié)合傳統(tǒng)教學模式，避免一刀式教學。因此，教師在實施教學安排時應充分考慮并合理轉(zhuǎn)換教學模式。見圖1。

4.2 體格檢查模塊 以腹部查體為例，課前將規(guī)范化腹部體格檢查視頻發(fā)布在網(wǎng)上供學生預習，課堂時間，教師先進行一次完整的邊講解、邊示范的規(guī)范化操作流程，再次強調(diào)容易出錯的地方，學生兩兩分組進行練習，教師巡回觀察并及時糾正手法，在有限的時間內(nèi)消化本節(jié)課內(nèi)容，使得每位學生都不帶疑問的下課，課后通過視頻鞏固練習。當進入病房見習時，進一步通過對陽性體征的體會加深體格檢查的手法訓練。

圖1 以“水腫”為例實施教學步驟

圖2 以“腎病綜合征”為例進行病例分析模塊教學步驟

4.3 病例分析模塊 首先設計完善的臨床病例資料，以腎病綜合征為典型舉例：根據(jù)病程的發(fā)展先后過程為學生提供不完整的現(xiàn)病史，將其制作成PPT課前預習，提出預習目的：（1）補充完整病史（要求通過現(xiàn)病史癥狀的詢問引出鑒別診斷的線索）；（2）重點體格檢查部分；（3）進一步實驗室及影像學檢查；（4）診斷及治療原則。通過課前預習明確教學目的，引導學生帶著問題及思考進入課堂學習；課堂上通過情景重現(xiàn)的方式（教師與學生之間進行病患與醫(yī)生的角色扮演）對病史進行補充采集，最終形成自己的臨床思維診斷。經(jīng)過分組討論、分析、答辯進行理論與實踐的巧妙結(jié)合，幫助學生形成縝密的臨床診斷思維。利用翻轉(zhuǎn)課堂的教學活動設計，調(diào)動學生的求知欲，給予其獨立思考的機會，最后通過語言清晰地表達出來。由圖2可以看出翻轉(zhuǎn)課堂教學模式不僅僅向?qū)W生傳授專業(yè)知識，鍛煉演講及語言組織能力，還可以加強溝通交流及團隊協(xié)作精神。

綜上所述，“翻轉(zhuǎn)課堂”教學模式為臨床醫(yī)學教學指出了新的改革方向，如何將這一新穎、有趣的教學模式成功地運用于診斷學各模塊的教學，值得我們積極思考與嘗試。