崔 穎，鄭 華，張幼林，曾一君，張海燕，劉 欣（首都醫(yī)科大學(xué)豐臺教學(xué)醫(yī)院，北京100071）

以問題為基礎(chǔ)（PBL）的教學(xué)方法是由美國神經(jīng)病學(xué)教授BARROWS于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立[1]。與傳統(tǒng)講授式（LBL）教學(xué)方法比較，PBL對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增強課堂思維、教學(xué)內(nèi)容的理解和掌握，以及將醫(yī)學(xué)知識融會貫通等能力均有明顯效果[2?3]。

為探索這一新的教學(xué)方法在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，作者對2013級5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)29名學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)見習(xí)教學(xué)及之后的理論課考試進(jìn)行了比較研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取參加神經(jīng)病學(xué)見習(xí)的2013級5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)29名學(xué)生，將其隨機分為觀察組（n=15）和對照組（n=14）。兩組學(xué)生年齡、性別及入學(xué)成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 見習(xí)內(nèi)容 包括：（1）神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集、體格檢查輔助檢查及診斷原則；（3）腦血管疾??；（4）周圍神經(jīng)?。唬?）脊髓疾?。唬?）神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾??；（7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘??；（8）運動障礙性疾??；（9）癲癇；（10）頭痛；（11）神經(jīng)系統(tǒng)變性疾??；（12）神經(jīng)?肌肉接頭與肌肉疾病。

1.2.2 授課方式 均由同一位教師授課，要求熟悉教學(xué)大綱，且教學(xué)經(jīng)驗豐富，能熟練掌握PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法。授課方式采用PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法2種教學(xué)方案，均由神經(jīng)病學(xué)教研室討論后統(tǒng)一確定，在教學(xué)過程中嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.3 PBL、LBL教學(xué)法 觀察組采用PBL教學(xué)法：（1）選取典型病例。由神經(jīng)病學(xué)教研室統(tǒng)一備課，根據(jù)授課內(nèi)容查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床相關(guān)病例編寫典型病例，結(jié)合病例提出問題，授課前1周發(fā)給學(xué)生。（2）每組自定1名組長，負(fù)責(zé)組織學(xué)生主動學(xué)習(xí)，充分預(yù)習(xí)教材內(nèi)容，利用收到的病例進(jìn)行分析，結(jié)合相應(yīng)的問題查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及臨床資料，課前進(jìn)行廣泛討論。（3）課上教師分析病例后提出問題，學(xué)生以組為單位回答問題，不足的地方可由其他學(xué)生補充回答，最后教師針對本節(jié)重點內(nèi)容及學(xué)生含糊不清的問題進(jìn)行小結(jié)，并適當(dāng)講述當(dāng)前新進(jìn)展，以拓寬學(xué)生知識面。

對照組采用LBL教學(xué)法：（1）授課教師提前在病區(qū)選擇典型患者，并征得患者同意。（2）見習(xí)時由授課教師先對本節(jié)相關(guān)的重點理論知識進(jìn)行梳理，再帶領(lǐng)學(xué)生至選定的患者床前詢問病史及進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，閱讀其臨床檢驗報告及影像學(xué)資料，包括化驗報告、肌電圖、頭顱CT及MRI等，然后由授課教師進(jìn)行病例特點總結(jié)，提問學(xué)生進(jìn)行診斷分析及進(jìn)一步治療計劃。（3）由教師根據(jù)本節(jié)重點內(nèi)容加以總結(jié)，適當(dāng)融匯當(dāng)前新進(jìn)展，拓寬學(xué)生知識面。

課程結(jié)束后，兩組學(xué)生均依照神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱進(jìn)行出科考試及理論課考試，取平均成績進(jìn)行兩組比較，客觀評價教學(xué)效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組學(xué)生出科考試成績、理論課考試成績均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生出科考試成績及理論課考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生出科考試成績及理論課考試成績比較（±s，分）

組別n 出科考試成績 理論課考試成績觀察組對照組15 14 29.70±0.45 27.29±1.90 104.30±15.69 90.29±14.28

3 討 論

對于醫(yī)學(xué)生來說，神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容深奧且不直觀，加上需要前期同樣深奧難記的神經(jīng)解剖知識做基礎(chǔ)，該門課程一直是高深難解又枯燥乏味的。鑒于教學(xué)大綱的要求及教學(xué)任務(wù)的限制，授課教師會在課堂上灌輸給學(xué)生眾多的知識點，由于基礎(chǔ)知識的不完善，經(jīng)常造成學(xué)生在本學(xué)科學(xué)習(xí)上一知半解及學(xué)習(xí)興趣不濃的情況。神經(jīng)病學(xué)見習(xí)時間短、學(xué)習(xí)任務(wù)緊，雖屬于內(nèi)科教學(xué)，但其獨特的診療思維、定性與定位診斷分析，與其他系統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)相比是完全不同的。多年來，神經(jīng)病學(xué)見習(xí)中教師也多采用LBL教學(xué)法，其主旨是“以教師為主體，以授課為中心”。由于神經(jīng)解剖知識復(fù)雜、定位定性分析需要貫穿神經(jīng)解剖及臨床體征的邏輯思維等原因，學(xué)生常感到困惑不解，而這種全班集體式灌輸知識的方式難以引起學(xué)生足夠的學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致學(xué)習(xí)主動性不高。

為解決這一難題，多家醫(yī)學(xué)院校各個學(xué)科領(lǐng)域已引入PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。經(jīng)過多年不斷改善，目前已成為最有效的學(xué)習(xí)方法，深受國際教育學(xué)界的青睞[4]。經(jīng)世界性醫(yī)學(xué)教育環(huán)境評估工具評價得出，PBL教學(xué)法可顯著改善醫(yī)學(xué)教育環(huán)境[5]。在國內(nèi)不同專業(yè)學(xué)科的本科教學(xué)中均有探索，結(jié)果多認(rèn)為與LBL教學(xué)法相比，PBL在培養(yǎng)臨床思維等方面更有優(yōu)勢[6]。越來越多的研究提示，PBL教學(xué)法不僅可以應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科教育，與LBL教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維等方面也有十分明顯的優(yōu)勢[6?7]，對提高臨床教學(xué)質(zhì)量有顯著效果，有廣闊的應(yīng)用前景，對于醫(yī)學(xué)教育的理論和實踐具有重要意義[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組出科考試成績及理論課考試成績明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此認(rèn)為，PBL教學(xué)法可以顯著提高學(xué)生神經(jīng)病學(xué)出科考試及理論課考試成績。本研究雖然存在實驗例數(shù)略少的缺憾，但是研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相似[6?7]。PBL教學(xué)法有利于學(xué)生盡快熟悉神經(jīng)病學(xué)臨床相關(guān)知識及實踐技能，掌握查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力，訓(xùn)練學(xué)生清晰、詳盡地表達(dá)個人意見的能力[9]。在充分討論中學(xué)習(xí)能夠明顯提高學(xué)生在相關(guān)知識結(jié)構(gòu)上的理解層面[10]，使學(xué)生在面對臨床問題時，能夠由點及面，建立臨床思維，將既往所學(xué)的基礎(chǔ)知識和臨床知識融會貫通起來，學(xué)生的出科成績及理論課成績自然會明顯提高。

經(jīng)過PBL教學(xué)法授課的學(xué)生，更具有團(tuán)隊精神、協(xié)作能力，學(xué)生之間的辯論加強了學(xué)生的溝通能力，課前資料匯總與文獻(xiàn)預(yù)習(xí)培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)意識，由“填鴨式”被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橛嗅槍π院褪孪茸龊脺?zhǔn)備的主動學(xué)習(xí)，顯著提高了學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)的興趣[11?12]，從而有利于學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，鍛煉其各方面的能力，為學(xué)生接下來的臨床實習(xí)與進(jìn)一步的臨床工作和科研打下堅實的基礎(chǔ)。

PBL教學(xué)法能得以順利進(jìn)行，還需要教師設(shè)計出典型的教學(xué)病例。這些教學(xué)病例應(yīng)能夠滿足以下要求，即一方面能涵蓋神經(jīng)病學(xué)理論知識和臨床專業(yè)知識，另一方面又能提高學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)這門學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣。同時對教師的教學(xué)技能、綜合素質(zhì)和知識、思維方式及課堂組織駕馭能力提出了更高的要求[13]。因此，教師應(yīng)進(jìn)一步提高自身的專業(yè)知識，才能良好地管理及調(diào)控課堂秩序與氣氛，更加調(diào)動學(xué)生的積極性，真正做到教學(xué)相長。在教學(xué)中教師要積極調(diào)動學(xué)生的臨床思維，做到發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，適時總結(jié)知識點，擴(kuò)充學(xué)生的知識面，改善教學(xué)環(huán)境，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，從而更好地完成教學(xué)任務(wù)，達(dá)到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高級人才的教學(xué)目的。