敬素清，陳 歡，張希玉，黃宗菊（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院針灸一科400020）

腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，其致殘率和致死率均較高，已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的重大疾病之一。腦卒中后抑郁（PSD）是一組以睡眠障礙、情緒低落、興趣下降為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。隨著技術(shù)和醫(yī)療水平的不斷提高，由腦卒中本身所造成的危害也逐漸降低。然而，PSD已經(jīng)對(duì)患者神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù)造成了嚴(yán)重的阻礙[1?3]，是腦卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4?6]，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，針灸治療PSD的相關(guān)研究及報(bào)道逐漸增多，針灸治療PSD療效顯著、不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低、簡(jiǎn)便易行，對(duì)患者的神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能有明顯的促進(jìn)作用[7]。本文擬就PSD對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響進(jìn)行研究，以期為以后的臨床實(shí)踐提供一些詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月來(lái)本院針灸科進(jìn)行PSD神經(jīng)康復(fù)治療的患者126例。所有患者均符合1996年腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8?9]。將患者隨機(jī)分為治療組70例和對(duì)照組56例。所有患者均排除嚴(yán)重的精神障礙、遺傳性疾病、免疫系統(tǒng)疾病及心腎功能不全等；均無(wú)本研究所用藥物過(guò)敏史。

1.2 方法

1.2.1 抑郁程度評(píng)分 于治療前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定：得分小于7分為無(wú)抑郁；得分7～17分為輕度抑郁；得分大于17～24分為中度抑郁；得分大于24分為重度抑郁。

1.2.2 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 于治療前后采用神經(jīng)缺損程度評(píng)分量表（NFA）進(jìn)行評(píng)定：得分小于15分為輕度神經(jīng)功能缺損；得分15～30分為中度神經(jīng)功能缺損；得分大于31～45分為重度神經(jīng)功能缺損。

1.2.3 日常生活能力評(píng)分 于治療前后采用日常生活能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)定：得分小于40分為嚴(yán)重功能障礙；得分40～60分為不同程度的功能障礙；得分大于60分為良好。

1.2.4 治療方法 所有患者治療4周，根據(jù)患者發(fā)病類(lèi)型，出血性腦卒中主要給予降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及對(duì)癥支持等治療[10]；缺血性腦卒中主要給予改善血液循環(huán)、抗凝、抗血小板、溶栓及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。所有患者首先給予心理治療，了解患者的心理狀態(tài)，并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)，以幫助患者保持良好的心理狀態(tài)。不定期給患者講解病情改善狀況，介紹治療康復(fù)的成功案例，以幫助患者提高康復(fù)信心，積極配合治療。所有患者均應(yīng)配合物理康復(fù)治療，進(jìn)行適量的活動(dòng)，如床邊平衡訓(xùn)練、肢體伸展訓(xùn)練、平地慢走、梳頭、照鏡子等。每次訓(xùn)練30 min左右，每天2次。

治療組在以上治療基礎(chǔ)上加用針刺抗抑郁治療。治療原則：醒腦開(kāi)竅、調(diào)神理氣、疏肝解郁、益氣養(yǎng)心、補(bǔ)脾益腎等。具體選穴包括：神庭、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、顳三針、合谷、內(nèi)關(guān)、太沖、足三里、三陰交、太溪、三黃穴、脾俞、腎俞、肝俞、心俞。足三里、背俞穴、太溪、三陰交、三黃穴選用針刺補(bǔ)法，其余用平補(bǔ)平瀉法。留針30 min?；颊吒┡P及仰臥位交替，每天1次，每周日休息1次。療程共4周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、平均年齡、患病種類(lèi)（腦出血∕梗死）比例和患病部位（左∕右半球）比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后NFA、HAMD、ADL評(píng)分比較 治療后治療組NFA、HAMD、ADL評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后NFA、HAMD均明顯低于治療前，且ADL評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后NFA、HAMD、ADL評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后NFA、HAMD、ADL評(píng)分比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別n治療組對(duì)照組70 56 NFA評(píng)分治療前21.87±4.52 21.74±4.28治療后15.12±2.89ab 18.27±3.93a HAMD評(píng)分治療前21.09±1.42 20.92±0.93治療后11.32±0.74ab 15.18±1.12a ADL評(píng)分治療前55.48±6.26 55.64±7.12治療后76.32±8.92ab 66.35±8.08a

3 討 論

腦卒中是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，其致殘率和致死率均較高。主要是由糖尿病、高脂血癥、心臟疾病及高鹽高脂飲食、吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣引起的動(dòng)脈粥樣硬化，從而造成腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致其閉塞或破裂，引發(fā)一系列癥狀。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及對(duì)健康要求的提高，人們對(duì)腦血管病的認(rèn)識(shí)不斷加深，由腦卒中本身所造成的危害也逐漸降低。然而，PSD卻嚴(yán)重阻礙患者神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)，已經(jīng)成為腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。

隨著步入老齡化社會(huì)，老年腦卒中的發(fā)病率也逐年提高，老年P(guān)SD的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。由于患者往往擔(dān)心生活不能自理，從而出現(xiàn)情緒低落、失眠、缺乏自信并最終發(fā)展成為抑郁癥。抑郁使患者不能或不愿意主動(dòng)配合治療，直接影響到日常生活能力和神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加了患者的致殘率和致死率。近年來(lái)，PSD越來(lái)越受到醫(yī)療工作者的重視。有研究顯示，PSD的發(fā)病率為 35%～50%[11?12]。SIMIS 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁發(fā)病率為34.3%，但重度抑郁患者僅為7.7%。WHYTE等[14]研究證實(shí)，在腦卒中后3～6個(gè)月為PSD高峰發(fā)病期，發(fā)病率為9%～34%，腦卒中后1～3年發(fā)病率約為8%～22%。有研究顯示，PSD患者的HAMD評(píng)分與NFA評(píng)分具有相關(guān)性，而單純腦梗死患者HAMD評(píng)分與NFA評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性，提示PSD能夠影響神經(jīng)功能缺損程度[15]。此外，也有學(xué)者的研究結(jié)果證實(shí)，PSD的早期干預(yù)治療能夠緩解腦卒中后的神經(jīng)功能缺損癥狀，有效促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。然而，國(guó)外有關(guān)腦卒中抑郁狀態(tài)與神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性也存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，二者密切相關(guān)，存在一致性，也有部分學(xué)者認(rèn)為二者沒(méi)有相關(guān)性，這有待于大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)給予證實(shí)[15]。

目前，PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為是社會(huì)、心理、生物因素共同作用的結(jié)果[17]。現(xiàn)階段主要有3種學(xué)說(shuō)：（1）生物?心理?社會(huì)學(xué)說(shuō)。腦卒中后可引起神經(jīng)、內(nèi)分泌等一系列的異常生物學(xué)狀態(tài)，并且患者出現(xiàn)日常生活能力下降，甚至生活不能自理等不良事件，給患者造成巨大的心理壓力，而這些負(fù)面心理反應(yīng)又進(jìn)一步加重了神經(jīng)內(nèi)分泌的異常，再加上患者患病后易受到家庭、周?chē)h(huán)境的影響，更促進(jìn)了PSD的發(fā)生與發(fā)展。（2）內(nèi)源性學(xué)說(shuō)。腦卒中可引起體內(nèi)去甲腎上腺素（NE）和 5?羥色胺（5?HT）平衡失調(diào)，5?HT 和 NE 與人的情緒、行為及覺(jué)醒有關(guān)，二者失衡可引起患者行為、性格的改變及情感障礙，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生。（3）外源性學(xué)說(shuō)。腦卒中患者自理能力下降，由于患者往往擔(dān)心生活不能自理，從而出現(xiàn)情緒低落、失眠、缺乏自信并最終發(fā)展成為抑郁癥。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSD是繼發(fā)于腦卒中后的一種情志異常疾病，屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇。其發(fā)病機(jī)制為腦卒中后臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，肝失調(diào)達(dá)、疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，氣血逆亂，竅閉神匿，元神之府功能失職，心無(wú)所主，神無(wú)所依，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致患者情志不暢，思慮過(guò)多，產(chǎn)生憂(yōu)愁，情緒低落，精神抑郁。PSD病位在腦，與心、肝、脾、腎均密切相關(guān)[18?19]。方中百會(huì)、神庭為督脈經(jīng)穴，督脈起于胞中，上行入腦達(dá)巔，且為三陽(yáng)經(jīng)與督脈之會(huì)，與四神聰均位于頭部，腦為元神之府，取之可益智醒腦、開(kāi)竅啟閉；內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一，屬厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，有益氣養(yǎng)心、調(diào)神定志之效；太沖為肝經(jīng)之原穴，為疏通氣機(jī)之要穴，合谷、太沖配伍為四關(guān)穴，疏肝理氣、通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血；心俞、脾俞、肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪等，共同調(diào)理臟腑陰陽(yáng)氣血，補(bǔ)益安神。諸穴合用，可通調(diào)全身氣機(jī)通暢，故抑郁自行緩解。共奏醒腦開(kāi)竅、調(diào)神理氣，疏肝解郁、益氣養(yǎng)心、補(bǔ)脾益腎之功[20?21]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合使用針刺抗抑郁治療取得良好療效，其治療效果明顯優(yōu)于單純使用心理疏導(dǎo)治療的患者。而在對(duì)照組中，患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上僅配合心理疏導(dǎo)也取得了一定的效果，說(shuō)明抗抑郁治療能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，PSD能夠影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，積極進(jìn)行針刺抗抑郁治療有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善。針刺抗抑郁治療既能有效改善患者的抑郁情緒，也能促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，并且能夠增強(qiáng)療效、縮短病程、減少不良反應(yīng)的發(fā)生。值得進(jìn)一步研究推廣。