施維，陳誠(chéng)，丁燕，黃凱

（浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心眼耳鼻喉科，上海 200126）

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，生活水平的提高，人群人均壽命的增加，社會(huì)壓力、心理精神問(wèn)題不斷出現(xiàn)，神經(jīng)性耳鳴病人數(shù)量顯著增加，耳鳴影響睡眠，影響生活和工作，病人往往主觀上聽(tīng)到表現(xiàn)多樣性的聲音，通常會(huì)伴有注意力不集中，記憶力減退，煩躁，失眠等癥狀，特別是中老年，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量，因而引起醫(yī)務(wù)人員以及患者的重視。作為耳鼻喉科門(mén)診的常見(jiàn)疾病，既往多采用甲鈷胺、維生素B1營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，尼莫地平擴(kuò)張血管作為常用治療手段，耳鳴可以緩解或者減輕，發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間有縮短，但總有效率保持在50%上下，不盡如人意，而且停藥后可能再次發(fā)生，甚至逐漸恢復(fù)到治療前水平。曾有的一些用藥心得，但由于社區(qū)基本用藥目錄的調(diào)整，原方案也已經(jīng)無(wú)藥可用，故根據(jù)現(xiàn)有用藥目錄，采取了烏靈膠囊、甲鈷胺片、地西泮片聯(lián)合應(yīng)用的方法治療神經(jīng)性耳鳴，療效比較滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病人資料

1.1 一般資料

耳鼻咽喉科2016年4月至2017年12月門(mén)診的以耳鳴為主訴病人中選取60例的，排斥其它疾病引起耳鳴可能。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》、《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》診斷而入選。自訴耳鳴，晝夜均有出現(xiàn)，體格檢查外耳道通暢，無(wú)耵聹等異物以及腫塊，鼓膜完整無(wú)明顯凹陷，同時(shí)排除其它疾病引起的癥狀性耳鳴，年齡要求在45-70歲之間。耳鳴嚴(yán)重程度根據(jù)耳鳴對(duì)生活、工作的影響分為1到5級(jí)；根據(jù)主管感覺(jué)將耳鳴響度分級(jí)為1到6級(jí)[1-2]。

1.2 臨床資料

60例病人隨機(jī)分為兩組，治療組30例，性別分布：男12例，女18例；年齡分布45-70歲之間，平均為63.4歲；病程1個(gè)月～6年不等，新發(fā)第一次就診耳鳴13例，曾有過(guò)治療效果不佳者17例；雙側(cè)耳鳴12例，單側(cè)耳鳴18例。嚴(yán)重程度：1級(jí)2例，2級(jí)11例，3級(jí)17例；響度：2級(jí)2例，3級(jí)9例，4級(jí)11例，5級(jí)7例，6級(jí)1例。對(duì)照組30例，性別分布：男11例，女19例；年齡分布46-70歲，平均62.7歲，病程2個(gè)月～5年不等，新發(fā)第一次就診耳鳴13例，曾有過(guò)治療效果不佳者18例，雙側(cè)耳鳴17例，單側(cè)耳鳴13例，嚴(yán)重程度：1級(jí)2例，2級(jí)9例，3級(jí)19例；響度：2級(jí)2例，3級(jí)8例，4級(jí)14例，5級(jí)5例，6級(jí)l例。兩組病例在性別，年齡，耳鳴響度、嚴(yán)重程度，單雙耳發(fā)病方面比較均為 (P＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 方法

治療組方案如下：浙江佐力藥業(yè)生產(chǎn)的烏靈膠囊0.99克，3粒（國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990048）、甲鈷胺片0.5mg每日各3次口服、地西泮片早、中各1.25mg，晚2.5mg口服。對(duì)照組用尼莫地平片40mg，每日3次口服，甲鈷胺片0.5mg，每日3次口服。療程均為三周，停藥后隨訪四周，兩組病例均無(wú)脫訪。療效標(biāo)準(zhǔn)如下：耳鳴癥狀完全消失為痊愈；耳鳴癥狀明顯改善，發(fā)作頻率以及持續(xù)時(shí)間明顯縮短，響度及嚴(yán)重程度均為2級(jí)以下(含2級(jí))為顯效；耳鳴發(fā)作頻率減少以及持續(xù)時(shí)間有一定的縮短，響度及嚴(yán)重程度較前降低1個(gè)級(jí)別為有效；耳鳴癥狀無(wú)變化，發(fā)作持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率無(wú)改變，響度及嚴(yán)重程度無(wú)改變?yōu)闊o(wú)效[3]。

3 結(jié)果

總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 烏靈膠囊聯(lián)合甲鈷胺、地西泮治療組與對(duì)照組療效對(duì)比

4 討論

耳鳴是一種主觀感覺(jué)，神經(jīng)性耳鳴是人們的一種異常聲音感覺(jué)，而實(shí)際環(huán)境中沒(méi)有任何外界刺激條件，可以表現(xiàn)為連續(xù)性，間歇性發(fā)作，可伴有頭昏，耳痛，伴有或者不伴有聽(tīng)力減退。耳內(nèi)可以表現(xiàn)為蟬鳴聲、機(jī)器轟鳴樣聲音、電流聲，尖叫聲，刮風(fēng)樣聲音等單調(diào)或混雜的響聲，表現(xiàn)多樣，有時(shí)病人會(huì)誤認(rèn)為腦鳴來(lái)就診，影響生活、工作、睡眠，甚至睡眠與耳鳴互相影響，惡性循環(huán)。西醫(yī)認(rèn)為，它與神經(jīng)的異常興奮有關(guān)，目前主要認(rèn)為有兩種假說(shuō)：一是相鄰神經(jīng)元之間興奮性同步排放；二是感覺(jué)毛細(xì)胞中過(guò)量鉀離子和鈣離子自發(fā)性內(nèi)流，引起其全部突觸同步釋放神經(jīng)遞質(zhì)[4]。病理生理方面，耳部缺血、代謝障礙是得到比較廣泛的認(rèn)同，可以通過(guò)擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力、增加內(nèi)耳血流量的藥物取的較好的療效[5]。此外中樞神經(jīng)的可塑性變化在耳鳴的發(fā)生機(jī)理中起重要作用[6]。耳鳴通常可分為傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性以及中樞性耳鳴三類。其中，感音神經(jīng)性耳鳴還可分為感音性，周圍神經(jīng)性及中樞神經(jīng)性耳鳴，但在臨床實(shí)踐中很難界定區(qū)分[7]，治療方法也難以有區(qū)分。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎開(kāi)竅于耳?！吨T病源候論》：“勞動(dòng)經(jīng)血而氣血不足，宗脈則虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴”。腎虛耳鳴往往見(jiàn)于老年體弱患者，腎氣減弱不能濡養(yǎng)，除耳鳴外還有健忘失眠，食欲不振，骨骼與關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟，不耐疲勞，乏力等癥狀，六味地黃丸對(duì)此類耳鳴有較好效果，這也是民眾普遍認(rèn)為的耳鳴主要原因，耳鳴就是腎虛，這是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，故而往往因自行服藥少有療效來(lái)院就診。朱丹溪：“無(wú)痰不作眩”、“痰熱郁結(jié)，壅而成鳴”，此類耳鳴歸結(jié)于痰濕。筆者曾用眩暈寧聯(lián)合尼麥角林等西藥治療此類耳鳴，有一定的療效?！熬貌≡谘?，“久病多瘀”。瘀阻耳竅，氣血流行不暢，耳竅失養(yǎng)所致[8]，耳鳴與血瘀有關(guān)。黃亦彤，顧玉潛等認(rèn)為耳鳴與氣滯血瘀，精氣不足有關(guān)，用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療收到了較好的療效[9]。

由于目前對(duì)耳鳴發(fā)生機(jī)制并未掌握，耳鳴的治療方法雖然很多，療效卻都不令人非常滿意，維持效果也不持久。神經(jīng)性耳鳴的病因和發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)紛紜，包括血管性和神經(jīng)性因素，前者如血液黏滯、微小血栓形成、血管痙攣或繼發(fā)于血管痙攣的自身平衡失調(diào)等原因，后者如鼓室神經(jīng)感覺(jué)過(guò)敏、鼓室從神經(jīng)炎、耳蝸神經(jīng)感覺(jué)異常、周圍神經(jīng)炎導(dǎo)致神經(jīng)感覺(jué)異常等[10]。

神經(jīng)性耳鳴的治療，通常是兩種思路：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善耳蝸供血。我中心以往采用藥物以及耳部微波聯(lián)合治療，有一定的療效，但在癥狀減輕，療效維持時(shí)間上不太滿意。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基藥目錄的調(diào)整，以往比較好的方法因?yàn)樗幬锵拗贫鵁o(wú)法使用，所以需要在現(xiàn)有藥物中不斷探索。選擇烏靈膠囊聯(lián)合甲鈷胺、地西泮片，是將中醫(yī)藥治療耳鳴的辨證論治和西醫(yī)用藥相結(jié)合，從而為治療神經(jīng)性耳鳴提供一種適用于社區(qū)醫(yī)院的方法。

烏靈膠囊成分：烏靈菌粉，起到補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)心安神的作用，甲鈷胺是神經(jīng)保護(hù)劑。地西泮片是抗焦慮藥物。三者聯(lián)合烏靈膠囊則兼顧了神經(jīng)性耳鳴在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代西醫(yī)方面的機(jī)理，取得了更好的效果。為神經(jīng)性耳鳴提供了一種方便、有效的，適合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的治療手段，推廣與應(yīng)用有較好的前景。