陳樹鑫 寧 曄 蔣崇慧 田 舉 何奮軍

1. 廣東省中山市人民醫(yī)院急診科，廣東中山 528403；2. 廣東省中山市人民醫(yī)院美容科，廣東中山 528403；3. 廣東省中山市人民醫(yī)院口腔科，廣東中山 528403

面部由于外傷而形成的局部或全部皮膚破損是一種臨床上常見的外傷癥狀，不僅會對患者的面部功能造成一定的影響[1]。同時(shí)，面部損傷也會對患者的外觀造成一定的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的心理障礙[2]。所以在對面部外傷進(jìn)行修復(fù)時(shí)，不僅僅應(yīng)當(dāng)考慮修復(fù)的效果，還應(yīng)當(dāng)注重修復(fù)后的色澤以及整體形態(tài)符合美學(xué)要求[3]。皮下蒂鼻唇溝皮瓣是臨床上應(yīng)用較為廣泛的修復(fù)部位[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻唇溝皮瓣的制作技術(shù)也有了一定的提高，能夠廣泛應(yīng)用于口腔或面部等其他類型的面部缺損修復(fù)手術(shù)中，并且在相關(guān)研究中顯示其具有較好的修復(fù)效果[5]。本次研究中，選擇我院從2015 年6 月～ 2016 年1 月間收治的面部急診外傷患者80 例作為研究對象，探究皮下蒂皮唇溝皮瓣應(yīng)用于治療面部急診外傷患者中的治療效果，取得了一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院從2015 年6 月～ 2016 年1 月間收治的面部急診外傷患者80 例作為研究對象，其中包括男46 例和女34 例。患者年齡為16 ～ 53 歲，平均（41.1±8.4）歲；其中包括交通損傷52 例，鈍器擊傷和跌撞損傷為28 例。所有患者在一般資料間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入符合面部急診外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]患者；納入患者不患有其他器質(zhì)性疾病或全身性疾病患者；納入簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除＜ 15 歲，＞ 55 歲以上患者；排除有手術(shù)禁忌癥患者；排除接受過其他治療方案的患者。

1.2 方法

皮下蒂鼻唇溝皮瓣一般來說在臨床上用作鼻、唇、下眼瞼等部位的修復(fù)手術(shù)中，適用寬度在2.1 ～2.6cm 的創(chuàng)口之間，但值得注意的是，老年患者的皮膚較為松弛，不可直接拉攏縫合的皮膚可以適當(dāng)加大到3.1 ～ 3.6cm 間。首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的面部具體受損狀況進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，分析患者的受損部位大小和部位；一般來說，修復(fù)皮瓣大小應(yīng)當(dāng)大于受損部位面積10% 左右，并且注意在縫合拉攏后，不會對周圍的皮膚和器官造成影響。鼻唇溝皮瓣的長寬比例應(yīng)當(dāng)保證在3：1 ～ 4：1，如選擇皮瓣內(nèi)有面部動脈或內(nèi)眥動脈，可以適當(dāng)提高設(shè)置修復(fù)皮瓣時(shí)的長寬比例。在對內(nèi)眥動脈進(jìn)行處理時(shí)，血管周圍，應(yīng)當(dāng)至少保持0.5cm 的面部組織，其目的是為了保證皮瓣內(nèi)的血液流通。

在對患者進(jìn)行皮下蒂比唇溝皮瓣面部修復(fù)手術(shù)時(shí)，局部麻醉的情況下。首先有醫(yī)護(hù)人員對患者受損部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)和修復(fù)整形。隨即按照修復(fù)皮瓣設(shè)計(jì)的原則，應(yīng)用鼻唇溝與內(nèi)眥動脈的連線，虛擬制定出一條軸線，并在軸線上找到旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)和一定程度的蒂。在對旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意點(diǎn)的位置應(yīng)當(dāng)與缺損部位距離最近。掀開皮瓣時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意皮瓣的掀起厚度，需要根據(jù)患者損傷部位深度對掀起厚度進(jìn)行調(diào)整，先齊后皮瓣可以直接覆蓋在患者的缺損部位，取皮瓣部位的創(chuàng)面，可以在對患者進(jìn)行皮下分離后，直接拉攏縫合，進(jìn)行局部包扎。

觀察記錄治療后患者的皮瓣成活率、皮瓣消腫時(shí)間、術(shù)后1d 時(shí)和3 個(gè)月時(shí)炎癥指標(biāo)PCT、CRP 水平，評估患者術(shù)后的瘢痕評分VAS 和寬度VACS，隨訪評估患者在治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的面部形態(tài)、膚色、瘢痕以及面部功能的改善狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組所有資料均采用軟件SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量方法采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的短期療效狀況比較

所有患者中皮瓣成活率為91.25%（73/80），1 例發(fā)生全皮瓣壞死，6 例發(fā)生部分皮瓣壞死，有28 例采用面動脈結(jié)扎術(shù)。皮瓣完全消腫時(shí)間為（9.56±1.32）d，術(shù)后瘢痕評分 VAS（80.14±7.29）分，寬度VACS（79.24±7.28）分。術(shù)后1d 時(shí)患者的炎癥指標(biāo)PCT 平均為（290.32±35.13）pg/mL，CRP為（21.65±4.12）mg/L；3 個(gè)月時(shí)患者的炎癥指標(biāo)PCT 平均為（37.84±7.21）pg/mL，CRP 為（8.12±3.09）mg/L，3 個(gè)月時(shí)患者的PCT、CRP 值均比術(shù)后1d 的明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 患者的炎癥指標(biāo)狀況（± s，pg/mL）

表1 患者的炎癥指標(biāo)狀況（± s，pg/mL）

時(shí)間 PCT CRP術(shù)后1d 290.32±35.13 21.65±4.12 3個(gè)月 37.84±7.21 8.12±3.09 t 62.970 23.498 P 0.000 0.000

2.2 患者的長期療效狀況

隨訪三個(gè)月至一年，所有患者面部形態(tài)以及面部功能基本恢復(fù)正常，無明顯瘢痕，且患者膚色沒有明顯色差，且隨時(shí)間延長，患者的面部形態(tài)、膚色、瘢痕以及面部功能的改善比例升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 所有患者治療效果的不同時(shí)間段比較[n（%）]

3 討論

為了避免在手術(shù)后皮瓣發(fā)生壞死的現(xiàn)象，在對皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，就需要根據(jù)患者的個(gè)人因素以及損傷狀況，對皮瓣的長度以及旋轉(zhuǎn)弧度進(jìn)行調(diào)整[7]。對于較為簡單且面積較小的皮膚缺損，可以采用不銹鋼尺直接測量患者的損傷部位，根據(jù)測量結(jié)果對設(shè)計(jì)皮瓣的大小和形狀進(jìn)行調(diào)整[8]。通常來說，在對口頰部對患者的缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)，一般采用蒂在下的鼻唇溝皮瓣進(jìn)行治療；這是由于該區(qū)域皮瓣色澤、質(zhì)地都較為優(yōu)秀[9]，適合應(yīng)用于面部美容醫(yī)務(wù)治療中。

在本研究中，皮瓣成活率為91.25%（73/80），1例發(fā)生全皮瓣壞死，6 例發(fā)生部分皮瓣壞死。皮瓣完全消腫時(shí)間為（9.56±1.32）d。治療后三個(gè)月至一年時(shí)間內(nèi)，隨時(shí)間延長，患者的面部形態(tài)、膚色、瘢痕以及面部功能的改善比例升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）?？芍は碌俦谴綔掀ぐ曛委熅哂休^高的皮瓣成活率，患者皮瓣完全消腫時(shí)間較短，適用于面部外傷修復(fù)，不僅能夠改善患者面部美觀，還能夠恢復(fù)面部功能，多數(shù)患者在治療后一年能夠恢復(fù)面部膚色和功能等指標(biāo)的基本正常。在鄭永生等[10]研究中說明，在進(jìn)行面部皮瓣的修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循就近取材料原則，同時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能將手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷減小。并根據(jù)皮瓣自身周圍組織的特異性進(jìn)行皮瓣選擇，尤其是在進(jìn)行面部皮瓣的選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮創(chuàng)面的周圍情況，觀察皮膚量是否充足，如果進(jìn)行皮瓣修補(bǔ)，是否會導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)移位而影響患者的面部功能。當(dāng)患者皮瓣形成后，應(yīng)當(dāng)將張力降至零再進(jìn)行轉(zhuǎn)移，從而避免蒂部發(fā)生扭曲，在術(shù)后導(dǎo)致患者修復(fù)部位發(fā)生血運(yùn)障礙[11]。

但值得注意的是，應(yīng)用皮下蒂鼻唇溝皮瓣對患者面部外傷進(jìn)行治療時(shí)，也可能有各類術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[12-14]，例如鼻上頜皺折消失、皮瓣臃腫龐大以及皮瓣尖端壞死等情況。這種情況說明鼻唇溝皮瓣具有較為豐富的血液流動，所以在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意這樣的現(xiàn)象[15]。但如果對面動脈進(jìn)行結(jié)扎處理時(shí)，就有可能明顯提高鼻唇溝皮瓣的壞死率，本次研究結(jié)果符合其他研究結(jié)果；所以在對有頸淋巴清掃患者進(jìn)行治療時(shí)，不建議采用鼻唇溝皮瓣治療術(shù)；皮下蒂比唇溝皮瓣，具有較為豐富的血運(yùn)，能夠進(jìn)行靈活轉(zhuǎn)移，并且臨床存活率較高，適用于面部外傷修復(fù)，不僅能夠改善患者面部美觀，還能夠恢復(fù)面部功能，是一種良好的治療方案，值得在臨床上推廣使用。