黃 洪 楊榮煥 凌 玲

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001

胸腔積液的鑒別一直是臨床上重視的問題，常規(guī)胸腔積液細胞學檢查、胸膜穿刺活檢難以明確診斷，且極易漏診及誤診[1-2]。內(nèi)科胸腔鏡檢查能肉眼直視胸膜腔內(nèi)病灶，除了通過活檢取得病理標本，還能對惡性胸腔積液進行胸膜固定治療[1]。內(nèi)科胸腔鏡檢查具有操作簡單、安全、微創(chuàng)、定位精確，內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷方面比胸水細胞學檢查及胸膜穿刺活檢術(shù)更具優(yōu)勢，但是目前有關(guān)胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查的研究比較少，本研究擬選取選取30 例以上本院胸部增強CT 提示胸腔積液和伴胸膜增厚接受內(nèi)科胸腔鏡檢查，以最終病理診斷為金標準，評價內(nèi)科胸腔鏡對比胸腔抽液術(shù)和胸膜穿刺活檢術(shù)診斷胸膜腔疾病的準確性、敏感性、特異性、陽性及陰性預測值，以及評價該項技術(shù)的安全性[3-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 30 例 2016 年 9 月～ 2017 年 8 月之間本院胸部增強CT 提示胸腔積液和（或）伴胸膜增厚患者為觀察組。上述患者均無重要臟器功能障礙等手術(shù)禁忌證。其中男17 例，女13 例，年齡26 ～ 63歲，平均（32.8±6.0）歲。患者入院后行常規(guī)出凝血時間、肺功能、血氣分析、心電圖、胸水B 超、肺部CT 與內(nèi)科胸腔鏡檢查，為增加檢查安全性，非氣胸患者進行患側(cè)胸腔穿刺注氣300 ～ 500mL。患者主要臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸悶、發(fā)熱、胸痛，少部分患者無癥狀。另外取同時期該病患者為對照組，其中男15 例，女15 例，年齡25 ～ 60歲，平均（33.6±5.8）歲。兩組患者資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。本組研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，獲得患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 設備及藥品

應用日本OLYMPUS 公司生產(chǎn)的LTF-240 型電子內(nèi)科胸腔鏡，配套EVIS-240 主機與光源、視頻采集及彩色圖文報告系統(tǒng)，檢查的輔助性設備主要有胸腔鏡專用活檢鉗、吸引器、胸腔置入卡，Abram切割活檢針、胸腔閉式引流瓶及硅膠引流管，使用進口的醫(yī)用滅菌滑石粉。

表1 兩種診斷方法的準確性、敏感性、特異性、陽性及陰性預測值比較（%）

1.3 方法

1.3.1 觀察組手術(shù)方法（內(nèi)科腹腔鏡） 觀察組患者選用彩超定位法確定手輸入路，并根據(jù)相關(guān)文獻為依據(jù)來判斷胸腔鏡檢查的準確性，并且要提前告知家屬與患者該手術(shù)目的與方法以及相應存在的風險可能性。檢查項目完善后，根據(jù)檢查結(jié)果進行手術(shù)的安全與可行性的討論分析，并評估手術(shù)風險與患者可能發(fā)生的并發(fā)生幾率進行有效數(shù)據(jù)評估。手術(shù)前三十分鐘進行10mg 地西泮肌內(nèi)注射，耐受性差的患者同時給予50mg 鹽酸哌替啶注射。手術(shù)中要研發(fā)按照患者彩超定位來確定位置，并依據(jù)患者胸腔內(nèi)積液所在位置進行切開。注意手術(shù)消毒和相關(guān)工作的進行。一切準備完畢后切開皮膚1.5cm左右，進行鈍性分離到突破患者胸膜進入胸膜腔，并根據(jù)情況置入TROCAR 戳卡。以上完成后進入胸膜腔并與負壓吸引管進行有效連接，如出現(xiàn)積液現(xiàn)象，盡量采取吸盡并加以觀察。手術(shù)操作工程中出現(xiàn)黏連現(xiàn)象應謹慎處理，注意避免胸腔鏡暴露處同時出現(xiàn)黏連，采用靠近吸力的方法進行清理，并且仔細確定是否殘留血管與肺組織，對患者比層胸膜、縱橫隔面進行觀察，將患者病變處送活檢，相關(guān)操作結(jié)束后將患者胸腔鏡戳卡取出，并根據(jù)胸腔位置進行胸腔閉式引流下管，并兩節(jié)，如有液體和氣體排出現(xiàn)象，即可縫合。患者在進行手術(shù)與術(shù)閉時要密切觀察患者的心電反應與血壓、血氧飽和度并進行24h 的監(jiān)護，觀察期間患者生命體征與神志狀態(tài)，并記錄引流情況。

1.3.2 對照組手術(shù)方法（胸膜穿刺活檢術(shù)） 患者反向坐在椅子上，健側(cè)手臂搭在椅背，頭枕在手臂上，患側(cè)上肢伸舉過頭頂；或取半側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)手臂上舉過頭，以使肋間相對張開，麻醉滿意后換用胸膜活檢針進行穿刺，（1）用術(shù)刀尖端出進行切開，創(chuàng)口約兩毫米左右。（2）選取活檢針，刺入患者胸腔，出現(xiàn)落空感后方可退出針芯，并且同時從套管中穿刺抽取患者胸水，后進行送檢與病理分析，引入鉤針或切割針并將其向外退，如出現(xiàn)抽不到患者胸水時就證明刺針已經(jīng)到達患者壁層胸膜。注意在鉤針使用時，需要將外套管針退出0.5mm左右，而后將鉤針槽旋轉(zhuǎn)至下方或者一側(cè)，同時將針向預計活檢的部位用一定力度往活檢部位反方向施壓，保證刺針銳利面可以勾住患者組織，然后將鉤針組織的鉤針拉出，外套管針要進行同時操作輕微向內(nèi)推，一遍勾住下模組織。（3）切割針使用，需要將外套管針倒鉤往下方或者一側(cè)進行外拉，以此可以使倒鉤可以構(gòu)筑患者壁層胸膜，然后在進行旋轉(zhuǎn)，推入切割針芯切下勾住的患者胸膜組織。最后將套管針與切割針芯同時拔出。（4）鉤針所勾出的胸膜祖師固定并送檢。一般情況下都在同一刺穿點的相反方向進行反復刺穿?；顧z結(jié)束后，拔出套管針，并進行相關(guān)術(shù)后創(chuàng)口處理，并囑咐患者注意事項，避免不必要并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 觀察指標

與金標準對比，評價內(nèi)科胸腔鏡對比胸腔抽液術(shù)和（或）胸膜穿刺術(shù)診斷胸膜腔疾病的陽性率，以及評價該項技術(shù)的安全性。同時注意觀察操作過程中的并發(fā)癥，有無出血、心律失常、感染、縱膈氣腫等，以評價該項技術(shù)的安全性。

1.5 統(tǒng)計學分析

資料統(tǒng)計采用四格表χ2檢驗（包括精確χ2檢驗），運用統(tǒng)計軟件SPSS13.0，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方法的準確性、敏感性、特異性、陽性及陰性預測值比較

觀察組21 例患者通過內(nèi)科胸腔鏡得到陽性結(jié)果，真陰性4 例，假陰性3 例，假陽性3 例，對照組12 例患者通過胸膜穿刺活檢得到陽性結(jié)果，真陰性4 例，假陰性8 例，假陽性6 例，兩組診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性見表1，內(nèi)科胸腔鏡病理診斷陽性率、準確性、特異性、陽性及陰性預測值均明顯高于胸膜穿刺術(shù)，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

2.2 兩種診斷方法的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組30 例共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥2 例，發(fā)生率為6.7%，患者1 例在術(shù)前進行人工氣胸后出現(xiàn)皮下氣腫反應，胸腔鏡檢查并未造成影響，術(shù)后采取引流管措施已吸收。另外1 例患者術(shù)后瘡口有痛感，予以止痛措施緩解。相比對照組患者30 例中并發(fā)癥發(fā)生5 例（16.7%），2 例患者在胸腔穿刺中有胸膜反應的發(fā)生，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸反應，1 例患者活檢出現(xiàn)肉眼性胸腔積液。術(shù)后患者生命體征與血常規(guī)，均無嚴重出血，由此可見觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩種診斷方法的并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

患者出現(xiàn)胸腔積液的因素有多重，其中包括患者肺內(nèi)病變、胸膜自身病變、全身疾病等。在臨床觀察中結(jié)合與腫瘤相對常見，進行影像學檢查、臨床表現(xiàn)及支氣管鏡等檢查可以對其進行臨床診斷，一些患者可以得到明確診斷，但還會有部分患者存在病因不能及時發(fā)現(xiàn)的可能性發(fā)生。目前腫瘤疾病以不在是高年齡群體發(fā)病機制，年輕化和臨床變現(xiàn)不典型，并且缺少明確的病理依據(jù)進行診斷不可行，如何獲取檢驗標本對患者進行明確診斷，成為胸腔病變原因檢查的重要手段[8-9]。

胸腔鏡是內(nèi)科一種侵入式治療技術(shù)，現(xiàn)已經(jīng)成為胸膜腔病變的診斷方法之一，并且是常用的診治手法。根據(jù)相關(guān)文獻中我們可以看出胸腔積液疾病診斷陽性率高達90% 以上，并且內(nèi)科胸腔鏡的利用可以對患者胸膜腔進行全面的觀察，而可彎曲電子胸腔鏡有著靈活行，其采用的非金屬軟性Trocar，對患者觀察的視野非常清晰，對病變處可以詳細的觀察并了解。直視下可以進行多部位的活檢，經(jīng)皮盲目活檢也可以實現(xiàn)[5]，其獲取病變組織準確率極高，可以有效提升病理陽性率[10-16]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組30 例特異性病理結(jié)果可明確原因21 例，其陽性率是87.5%，對照組30 例特異性病理結(jié)果可明確原因12 例，陽性率為66.6%，可見內(nèi)科胸腔鏡病理診斷陽性率明顯高于胸膜穿刺活檢術(shù)，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。觀察組30 例共發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥2 例，發(fā)生率為6.7%，患者1 例在術(shù)前進行人工氣胸后出現(xiàn)皮下氣腫反應，胸腔鏡檢查并未造成影響，術(shù)后采取引流管措施已吸收。另外1 例患者術(shù)后串口有同感，以應用相關(guān)計量止痛措施進行緩解。相比對照組患者30 例中并發(fā)癥發(fā)生5 例，2 例患者在胸腔穿刺中有胸膜反應的發(fā)生，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)氣胸反應，1 例患者活檢出現(xiàn)肉眼性胸腔積液。術(shù)后患者生命體征與血常規(guī)，均無嚴重出血，可見內(nèi)科胸腔鏡檢查并發(fā)癥遠低于胸膜穿刺活檢術(shù)的。總之，在胸膜腔病變的診斷中，胸腔鏡檢查陽性率明顯優(yōu)于胸腔穿刺術(shù)且并發(fā)癥顯著減低，特別是內(nèi)科胸腔鏡檢查，其操作非常簡單、安全，病理診斷陽性率較高，應用其可以縮短患者住院的時間，從而減少醫(yī)療費用，值得在臨床診斷治療中大力推廣應用。