張曉慶 陳仰霞 杜玉虹

廣東省普寧市人民醫(yī)院，廣東普寧 515300

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，女性生活和工作壓力增加、飲食和作息不規(guī)律，直接導(dǎo)致女性乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且該病癥更加趨于年輕化[1]，因此，臨床中在對乳腺癌患者進(jìn)行治療時需要準(zhǔn)確評估患者淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的具體情況。近年來，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直以來是乳腺癌根治術(shù)的關(guān)鍵組成部分，但是，該種治療方式下極易導(dǎo)致乳腺癌患者出現(xiàn)上肢水腫、疼痛、皮下積液、功能障礙等諸多并發(fā)癥，不利預(yù)后及術(shù)后健康恢復(fù)，也危及患者健康和生命安全。在這種情況下，臨床中通過不斷對乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的深入研究，認(rèn)為前哨淋巴結(jié)能夠有效預(yù)測腋窩淋巴結(jié)的實際情況，從而替代原有的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般情況下，臨床中多使用亞甲藍(lán)作為乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的示蹤劑[2]，從而有效確定乳腺癌實際情況，提高臨床乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢出的準(zhǔn)確率，便于制定更加適宜的治療方案，幫助患者早日恢復(fù)健康。本研究對亞甲藍(lán)示蹤在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015 年2 月～ 2017 年6 月普寧市人民醫(yī)院收治的39 例乳腺癌患者作為研究對象，所有患者均為女性，經(jīng)術(shù)前活檢確診、TNM 臨床分期為T1 ～ 2N0M0、乳房原發(fā)性腫瘤患者、非炎性乳

表1 亞甲藍(lán)示蹤在乳腺癌前哨淋巴活檢中的檢測效果（%）

腺癌患者、非哺乳期女性、患者均無手術(shù)禁忌癥?；颊咦钚∧挲g29 歲，最大年齡78 歲，平均（47.2±6.7）歲，全部患者均為單發(fā)性腫瘤，浸潤性小葉癌患者2 例（5.26%）、乳頭狀癌患者1 例（2.63%）、黏液癌患者 2 例（5.26%）、浸潤性導(dǎo)管癌患者29 例（76.31%）、導(dǎo)管原位癌患者3 例（7.89%）、小管癌患者 2 例（5.26%），在臨床分期中，Ⅰ期患者 23 例（60.52%）、Ⅱ a 期患者 9 例（23.68%）、Ⅱ b 期患者 7 例（18.42%），在腫瘤位置中，上部 28 例（73.68%）、中部 3 例（7.89%）、下部 8例（21.05%），所有患者均無腋窩手術(shù)史、接受過內(nèi)分泌治療、放化療、合并肝腎功能障礙患者、合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者，且39 例患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會認(rèn)證簽署知情同意書。

1.2 方法

39 例患者在手術(shù)前均行全身麻醉，采用2mL的1% 亞甲藍(lán)注射液作為示蹤劑，注射入乳暈區(qū)皮下或腫物表面皮下，按摩5min 使之?dāng)U散后尋找著色的淋巴結(jié)，行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，在患者腋窩低位進(jìn)行小切口，如果乳腺腫瘤的位置在上部且靠近腋窩部位時，應(yīng)延長切口長度，將皮瓣進(jìn)行分離后，將全部藍(lán)染的淋巴管進(jìn)行解剖，將第1 個淋巴結(jié)及周圍5cm 范圍內(nèi)的淋巴結(jié)[3]，無論是藍(lán)染還是非藍(lán)染均作為前哨淋巴結(jié)。待將前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行切片病理檢查后，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，將淋巴結(jié)定為非前哨淋巴結(jié)，手術(shù)結(jié)束后對其進(jìn)行HE 染色，并分析前哨淋巴結(jié)檢出率、準(zhǔn)確率、敏感度及假陰性率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究觀察指標(biāo)均采用SPSS15.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，組內(nèi)比較正態(tài)分布的配對采用t檢驗，非正態(tài)則采用u檢驗，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

39 例乳腺癌患者中，前哨淋巴結(jié)檢出成功38例，檢出成功率為97.43%，未檢出1 例，前期19 例患者前哨淋巴結(jié)檢出成功18 例，檢出成功率為94.73%，后期20 例患者前哨淋巴結(jié)檢出成功20 例，檢出成功率為100.00%。38 例患者活檢前哨淋巴結(jié)共計 103 枚，1 枚患者 4 例、2 枚患者 9 例、3 枚患者 20 例、4 枚患者 4 例、5 枚患者 1 例，平均 1 例患者2.7 枚。38 例前哨淋巴結(jié)患者冰凍切片病理診斷后，陰性患者16 例，陽性患者22 例。HE 染色病理診斷前哨淋巴結(jié)陰性患者15 例，陽性患者23 例，非前哨淋巴結(jié)患者陽性9 例，其中8 例前哨淋巴結(jié)患者同時陽性，1 例陰性，即前哨淋巴結(jié)假陰性1 例，發(fā)生在臨床腋窩淋巴結(jié)可疑陽性患者。前哨淋巴結(jié)冰凍切片病理診斷和HE 染色病理診斷之間不符合共計1 例。亞甲藍(lán)示蹤在乳腺癌前哨淋巴活檢中的檢測效果見表1。乳腺癌病理圖片見圖 1。

圖1 乳腺癌病理圖片

3 討論

乳腺主要是由纖維組織、皮膚、乳腺腺體和脂肪共同組成[4]，乳腺癌簡單來說就是發(fā)生在乳腺上皮組織中的一種惡性腫瘤，多發(fā)生在女性患者中，由于乳腺并不是維持人體生命活動的重要器官，因此原位乳腺癌并不會威脅到患者的生命安全，但是，癌細(xì)胞在脫落后極易通過血液擴散至全身及各個重要器官中，導(dǎo)致癌癥的轉(zhuǎn)移，最終便會威脅到患者的生命安全，甚至致使患者死亡，在這種情況下，乳腺癌患者必須進(jìn)行及時有效的治療，避免癌癥的擴散和轉(zhuǎn)移，保證患者生命安全。

以往，臨床中根治手術(shù)治療乳腺癌患者多使用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]，能夠起到較好的乳腺癌分期、治療和控制的效果，但是，隨著乳腺癌早期診斷準(zhǔn)確率的不斷提高，使得腋窩淋巴結(jié)檢測陽性率逐漸降低，陰性率逐漸升高[6]，最終致使腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的作用被減弱，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的增多，不利于患者身體健康及后續(xù)治療。當(dāng)前，前哨淋巴活檢術(shù)是歐美國家代替腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的一種治療方法，該種手術(shù)治療方式具有操作簡單、方便、術(shù)后創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)生較少、對腫瘤分期評估準(zhǔn)確、有利于后續(xù)治療等諸多優(yōu)點，在這種情況下，大部分的腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者可不施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，而是采用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的方式治療，不僅減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有效的提高了治療效果、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]，逐漸在臨床中的應(yīng)用頻率越來越高。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，前哨淋巴活檢術(shù)在我國臨床中予以應(yīng)用，但是，由于我國前哨淋巴活檢術(shù)由于其檢出率相對較低，在臨床中的使用頻率也較低。而前哨淋巴結(jié)活檢主要分為聯(lián)合法、核素法和染料法三種[8]，核素法具有創(chuàng)傷小、簡單準(zhǔn)確等優(yōu)點，但如果距離前哨淋巴結(jié)較近時對比差異較小，導(dǎo)致漏診，且費用較高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。染料法具有無放射性污染、簡單方面、費用較低等優(yōu)點，但切口選擇準(zhǔn)確率較低，染料易被引流至非前哨淋巴結(jié)中，導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)。而聯(lián)合法雖然極大的提高了準(zhǔn)確程度，但放射性污染和費用也均較高[10]，臨床應(yīng)用較少，因此，臨床中仍以染料法最為常見。亞甲藍(lán)常被用于化學(xué)指示劑、染料、生物染色劑及藥物使用中[11]，其所具有的水溶液在氧化性環(huán)境中呈現(xiàn)為藍(lán)色，但經(jīng)鋅、氨水等還原劑下會被還原成無色狀態(tài)，一般情況下，亞甲藍(lán)在高濃度時可直接導(dǎo)致血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白[12]，但在低濃度時，能夠被還原型輔酶I 脫氫酶還原成還原型亞甲藍(lán)，也可用于尿路結(jié)石治療、閉塞性脈管炎治療以及神經(jīng)性皮炎治療中[13]。本研究將亞甲藍(lán)作為一種示蹤劑，作為臨床中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢中最為重要的方法之一，具有簡單、便捷、安全、有效等特點[14]。實驗研究結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)檢出率為97.36%、預(yù)測腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)準(zhǔn)確率為97.36%、敏感度為95.65%、假陰性率為4.16%、陽性預(yù)測值為100%，在注射亞甲藍(lán)5min后尋找前哨淋巴結(jié)，不會影響到乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的成功率和準(zhǔn)確度，且敏感性較高，且亞甲藍(lán)能夠在長時間內(nèi)確保淋巴管保持在藍(lán)染狀態(tài)的狀態(tài)中，更加適合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的應(yīng)用，與雷秋模等[15]研究結(jié)果相似，具有研究價值。盡管臨床中在選擇示蹤劑注射部位方面存在著較大的爭議，且大部分學(xué)者和研究認(rèn)為亞甲藍(lán)應(yīng)注射在患者的腫瘤周圍或腫瘤實質(zhì)內(nèi)部中[16]，但也有學(xué)者和研究認(rèn)為亞甲藍(lán)應(yīng)注射在患者乳暈周圍皮內(nèi)、皮下以及乳腺實質(zhì)腫瘤周圍中，本次實驗研究將亞甲藍(lán)注射進(jìn)乳暈區(qū)皮下以及腫物表面皮下中，極大的避免了皮內(nèi)注射所導(dǎo)致的皮膚壞死情況，對臨床中使用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)具有積極的指導(dǎo)意義。另外，國外相關(guān)研究報道，亞甲藍(lán)的注射劑量多集中在2 ～ 4mL，注射后的等待時間也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究中以2mL 亞甲藍(lán)作為注射劑量，且等待5min 后行手術(shù)為宜，且經(jīng)研究證實后可為臨床前哨淋巴結(jié)活檢提供依據(jù)。

綜上所述，前哨淋巴活檢術(shù)作為當(dāng)前臨床使用頻率較高的乳腺癌治療方法，使用亞甲藍(lán)示蹤能夠顯著提高檢出率、準(zhǔn)確率和敏感度，且價格較低，具有經(jīng)濟(jì)性和實用性，逐漸在廣大臨床中予以廣泛推廣并應(yīng)用，也為臨床早期乳腺癌患者進(jìn)行乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)時提供一種安全、可靠的示蹤劑。