袁春華 汪 晶 韓 瑩 劉 穎▲

1．牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157009；2. 牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157009；3. 牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院教研科，黑龍江牡丹江 157009

缺血性腦卒中是常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病之一，具有較高的死亡率與致殘率，而缺血性腦卒中有20%～ 30% 因頸動(dòng)脈狹窄、閉塞而導(dǎo)致。頸動(dòng)脈狹窄與肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈炎以及動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid Endarterectomy，CEA）最早在1954 年實(shí)施，是頸動(dòng)脈狹窄治療的行之有效的方法之一[1-2]。頸動(dòng)脈支架術(shù)（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS 屬于微創(chuàng)治療方法，1995 年出現(xiàn)球囊擴(kuò)張和支架介入治療，但是腦梗死的發(fā)生率仍然較高，近年來腦保護(hù)傘出現(xiàn)以及不斷發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，頸動(dòng)脈支架治療廣泛在臨床得到推廣[3]。本研究比較CAS 與CEA 治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～ 2016年12月在我院就診的擬行介入治療及手術(shù)治療的頸動(dòng)脈狹窄患者100 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 45 ～ 70 歲；（2）所有患者均行 CTA、MRA、DSA進(jìn)行診斷；（3） 有治療指征：①頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%，且患者有明顯的臨床癥狀；②患者有（無）明顯的臨床癥狀，影像學(xué)顯示狹窄程度≥ 70%；③有活動(dòng)性斑塊存在的證據(jù)，且患者伴有相關(guān)的臨床癥狀，盡管狹窄程度可能＜50%，也應(yīng)當(dāng)考慮治療；④某些肌纖維發(fā)育不良者，大動(dòng)脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄；（4）對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害或者明顯的神經(jīng)功能損害。（2）4周內(nèi)發(fā)生的大卒中。（3）不能獲得安全的血管路徑。（4）顱內(nèi)伴發(fā)動(dòng)脈瘤或者動(dòng)靜脈畸形需要治療。（5）病變部位嚴(yán)重鈣化。（6）病變部位可見明顯的栓子。（7）病變血管完全閉塞或長(zhǎng)段的接近完全的閉塞。（8）預(yù)期壽命＜5年，對(duì)于抗凝、抗血小板藥物禁忌，對(duì)比劑過敏者。100 例患者中男56 例，女44 例。隨機(jī)分為CAS 組與CEA組，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05） 。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法

1.2.1 CAS組 采用CAS治療，術(shù)前3～5天口服阿司匹林（大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司，H14022744，規(guī)格 50mg×25 片）100mg，氯吡格雷（賽諾菲( 杭州) 制藥有限公司，J20130083，規(guī)格75mg×7s），術(shù)前微量泵入尼莫地平（山東新華制藥股份有限公司，H10950226，規(guī)格 2mg：10mL）。股動(dòng)脈穿刺，一次插入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)引管，行主動(dòng)脈弓、左右頸動(dòng)脈造影，明確頸動(dòng)脈狹窄部位、程度、范圍，選擇合適的保護(hù)傘以及支架，全身肝素化。將導(dǎo)引管緩慢穿過狹窄處，在上方3 ～ 5cm 處打開保護(hù)傘。對(duì)于西藥預(yù)擴(kuò)張的患者，將球囊導(dǎo)管送至狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張。置入支架輸送器，確認(rèn)位置正確，釋放自膨式擴(kuò)張支架。造影觀察狹窄段和遠(yuǎn)側(cè)血流情況。殘余狹窄＞20% 可進(jìn)行后擴(kuò)張。術(shù)后收縮壓維持在110 ～ 140mm Hg。結(jié)束后撤出導(dǎo)管以及腦保護(hù)裝置。術(shù)后口服氯吡格雷3 天，每天75mg，低分子肝素皮（齊魯制藥有限公司，H20030429,0.4mL：5000IU）下注射 3 天，每次 0.4mL，每天 2 次。

1.2.2 CEA組 采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療?；颊呷?。封閉頸動(dòng)脈竇，患者仰臥位，頭向?qū)?cè)偏，墊高肩部。消毒鋪巾，沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚以及頸闊肌，暴露總動(dòng)脈，結(jié)扎切斷，分離頸總動(dòng)脈近側(cè)段，切開動(dòng)脈鞘，分離至頸總動(dòng)脈分叉位置，依次分離頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈，注意避免損傷迷走神經(jīng)，從遠(yuǎn)向近分離頸內(nèi)動(dòng)脈。在頸總動(dòng)脈近側(cè)端、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈繞控制帶，靜脈注射5000U 肝素，收緊細(xì)帶，在超過斑塊兩端切開頸總動(dòng)脈壁、頸內(nèi)動(dòng)脈壁，分流管遠(yuǎn)端插入頸內(nèi)動(dòng)脈，松一下控制帶，將分流管迅速插入血管腔，收緊控制帶，分流管插在動(dòng)脈管腔內(nèi)，近端用同樣方法插入頸總動(dòng)脈。玻璃器自頸總動(dòng)脈開始，向頸內(nèi)動(dòng)脈分離，切斷近端斑塊，逐漸向遠(yuǎn)側(cè)分離直至斑塊最遠(yuǎn)端，切除內(nèi)膜后，肝素鹽水沖洗管腔，縫合，撤出分流管，依次松開控制帶，恢復(fù)腦供血。術(shù)后收縮壓維持在110 ～ 140mm Hg。術(shù)后常規(guī)抗血小板治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄術(shù)后1 周內(nèi)的并發(fā)癥情況，包括頸動(dòng)脈急性閉塞（患者出現(xiàn)急性腦梗死癥狀，意識(shí)經(jīng)查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈急性閉塞）、高灌注綜合征（術(shù)后血壓升高，術(shù)側(cè)頭痛，癲癇，短暫性局灶神經(jīng)功能缺損癥候群）、低灌注綜合征（腦低血流狀態(tài)，可出現(xiàn)神志異常，經(jīng)經(jīng)顱多普勒檢查可見相應(yīng)血管血流速度下降）、局部明顯血腫等。隨訪1 年，記錄術(shù)后30 天腦卒中事件（致殘性腦卒中與非致殘性腦卒中）、死亡率、心肌梗死事件；記錄1 年內(nèi)兩組心肌梗死發(fā)生率。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后1 周，CAS 組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05） 。見表 2。

2.2 術(shù)后30天兩組急性腦卒中、死亡率以及心肌梗死發(fā)生率比較

術(shù)后30 天CAS 組急性腦卒中發(fā)生率高于CEA組，心肌梗死發(fā)生率低于CEA 組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05） 。見表 3。

表3 術(shù)后30天兩組急性腦卒中、死亡率以及心肌梗死發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 術(shù)后30天兩組致殘性急性腦卒中與非致殘性腦卒中發(fā)生率比較

術(shù)后30 天，CAS 組致殘性腦卒中發(fā)生率與CEA 組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05） ；術(shù)后30 天，CAS 組非致殘性腦卒中發(fā)生率低于CEA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05） 。見表4。

2.4 隨訪1年兩組心肌梗死發(fā)生率

隨訪1 年，CAS 組共19 例發(fā)生心肌梗死，CEA組共9 例發(fā)生心肌梗死，CAS 組顯著高于CEA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.018，P＜ 0.05） 。

表4 術(shù)后30天兩組致殘性急性腦卒中與非致殘性腦卒中發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

治療頸動(dòng)脈狹窄安全有效，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療。大量的循證研究[4-7]證實(shí)CEA 的有效性與安全性。但是Rothwell 等[8]薈萃分析結(jié)果顯示癥狀性頸動(dòng)脈狹窄0 ～ 2.9% 者，手術(shù)后5 年同側(cè)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，狹窄30% ～ 49% 者手術(shù)效果不明顯，狹窄50% ～ 69% 者，則同側(cè)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降，可以從手術(shù)中獲益，對(duì)于＞70% 狹窄者，手術(shù)獲益較大。CAS 是CEA 是的替代治療方法，其適應(yīng)證更為廣泛，大量無法接受CEA 治療者可行CAS 治療。CAS 圍手術(shù)期的并發(fā)癥主要有：夾層形成、動(dòng)脈痙攣、心動(dòng)過緩、動(dòng)脈瘤形成及術(shù)中腦栓塞等，前幾種并發(fā)癥可以通過應(yīng)用支架、藥物加以預(yù)防或治療，術(shù)中腦栓塞是目前CAS 的主要并發(fā)癥。為了減少術(shù)中腦栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，各國(guó)學(xué)者分別研究了CAS 術(shù)中的栓子保護(hù)裝置，并在20 世紀(jì)90 年代末開始了臨床試用。目前CAS 術(shù)中的保護(hù)裝置主要有2 種，一種是遠(yuǎn)端濾傘，一種是近端球囊阻塞技術(shù)。不論哪種保護(hù)技術(shù)，國(guó)內(nèi)外的很多研究已經(jīng)證實(shí)了腦保護(hù)傘在栓子保護(hù)方面的有效性。有研究顯示頸動(dòng)脈竇部支架置入術(shù)圍手術(shù)期低血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生率較高[9]。Alexandre總結(jié)了1995 ～ 2000 年資料的77 例頸動(dòng)脈支架置入的結(jié)果，成功率為100%，并發(fā)癥的發(fā)生中，可逆性事件為4.4%，小中風(fēng)發(fā)生率為1.5%，大的中風(fēng)為2.9%[10]。

近幾年大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，隨著頸動(dòng)脈支架植入技術(shù)的發(fā)展，材料的改進(jìn)，CAS的療效在改善，適應(yīng)證也在拓寬。在本次研究中，兩者在臨床上的應(yīng)用各有優(yōu)劣勢(shì)，術(shù)后1 周CAS的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后30 天CAS 的急性腦卒中發(fā)生率高于CEA 組，急性心肌梗死率低于CEA 組，術(shù)后1 年CAS 急性心肌梗死率高于CEA組。有研究顯示對(duì)于狹窄長(zhǎng)度＞3cm 者CAS 的并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于CEA[11]。臨床上對(duì)于具體方法的選擇需要綜合患者的具體情況，結(jié)合醫(yī)生本身的經(jīng)驗(yàn)，做出最佳的手術(shù)選擇[12-15]。

綜上所述，CAS 與CEA 治療頸動(dòng)脈狹窄各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，選擇最佳手術(shù)方法，并積極預(yù)防近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。