郭晨躍，楊 禮，徐亞軍，繆長(zhǎng)虹，樓菲菲

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

手術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致傷口裂開、吸入性肺炎等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。目前常用藥物來(lái)預(yù)防和治療PONV，但有效率僅約為28%。研究[3-4]表明，穴位刺激可用于預(yù)防及治療PONV。目前相關(guān)研究多集中于五官科、婦科、神經(jīng)外科及腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域[5-6]，而對(duì)甲狀腺切除術(shù)PONV的研究較少。

甲狀腺手術(shù)是PONV的高危因素之一，其PONV發(fā)生率可達(dá)80%[7]。嚴(yán)重的甲狀腺手術(shù)PONV可導(dǎo)致術(shù)后傷口出血、血腫壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致窒息。PONV的預(yù)防及治療對(duì)于接受甲狀腺手術(shù)的患者至關(guān)重要。因此，本研究擬對(duì)接受甲狀腺切除術(shù)的女性患者實(shí)施耳穴磁療聯(lián)合止吐藥的多模式治療，探討耳穴磁療聯(lián)合止吐藥治療對(duì)甲狀腺切除術(shù)患者PONV及術(shù)后傷口疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受甲狀腺切除術(shù)的女性患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前24 h內(nèi)使用止吐藥；(2)術(shù)前24 h內(nèi)發(fā)生惡心或嘔吐；(3)酗酒；(4)肝腎功能異常；(5)糖尿??；(6)周圍神經(jīng)病變；(7)慢性疼痛史或長(zhǎng)期服用止痛藥物；(8)耳朵破損、瘢痕、皮膚疾病。本研究獲復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(1404134-9)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 患者分組及處理 由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)分組號(hào)碼，將進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)的46例患者序貫分為多模式治療組(M組)和單一模式治療組(S組)，各組23例。收集患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、ASA分級(jí)、合并癥、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、甲狀腺腫瘤的性質(zhì)等資料。記錄患者的PONV高危因素，包括既往PONV史、暈動(dòng)病史、吸煙史。

1.3 耳穴磁療方案 在患者雙側(cè)神門(三角窩后1/3上部)、皮質(zhì)下(對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面)、交感(對(duì)耳輪下腳末端與耳輪內(nèi)緣相交處)、胃(耳輪腳消失處)、十二指腸(耳輪腳及部分耳輪與AB線之間的后1/3處)、賁門(耳輪腳下方后1/3處)6個(gè)耳穴區(qū)粘貼膠布。M組患者膠布內(nèi)放置磁珠(華佗牌，蘇州醫(yī)療器械廠)，S組患者膠布內(nèi)不放置磁珠。麻醉誘導(dǎo)前30 min，按壓M組患者各耳穴區(qū)1 min，S組患者不按壓耳穴區(qū)；術(shù)中標(biāo)本切取完畢后，按壓M組患者各耳穴區(qū)1 min，不按壓S組患者耳穴區(qū)；術(shù)后1 h、5 h、11 h、23 h，按壓M組患者各耳穴區(qū)1 min，不按壓S組患者耳穴區(qū)；術(shù)后24 h取下兩組患者耳穴區(qū)膠布。

1.4 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚 3～3.5 μg/mL，羅庫(kù)溴銨0.6～0.9 mg/kg。術(shù)中予七氟烷維持麻醉，七氟烷呼出氣體的體積分?jǐn)?shù)為1.5%～3.5%，舒芬太尼維持鎮(zhèn)痛。

1.5 PONV的處理 兩組患者均于全身麻醉誘導(dǎo)完畢給予地塞米松5 mg，縫合皮膚時(shí)給予格拉司瓊1 mg。若術(shù)后發(fā)生難以忍受的惡心、嘔吐，給予甲氧氯普胺10 mg/次。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后0～2 h、2～6 h、6～24 h、0～24 h 的PONV發(fā)生率，術(shù)后2 h、6 h、24 h的視覺模擬疼痛(visual analogue scale, VAS)評(píng)分，術(shù)后拔管時(shí)間、對(duì)指令動(dòng)作有反應(yīng)時(shí)間、24 h恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分[8]等。所有觀察記錄由同一名不知道分組情況的麻醉醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料對(duì)比 S組3例患者于術(shù)后24 h內(nèi)出院，未完成隨訪，最終納入20例；M組納入23例。結(jié)果(表1)表明：兩組患者的一般資料(年齡、BMI、ASA分級(jí))、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間及甲狀腺腫瘤的良惡性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 PONV高危因素、術(shù)中藥物用量的對(duì)比 結(jié)果(表2)表明：兩組患者PONV高危因素(既往PONV史、暈動(dòng)病史及吸煙史)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線臨床資料的對(duì)比

表2 兩組患者PONV高危因素、術(shù)中阿片類藥物用量的對(duì)比

2.3 PONV發(fā)生率的對(duì)比 結(jié)果(表3)表明：M組術(shù)后0～2 h、2～6 h、6～24 h和0～24 h惡心發(fā)生率均低于S組(P<0.05)；M組術(shù)后0～2 h和0～24 h嘔吐發(fā)生率均低于S組(P<0.05)。 M組術(shù)后PONV管理滿意度高于S組(P=0.004)。兩組術(shù)后止吐藥物使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者PONV發(fā)生率的對(duì)比 n(%)

2.4 術(shù)后疼痛的對(duì)比 結(jié)果(表4)表明：M組術(shù)后2 h 和6 h 的VAS評(píng)分均低于S組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛的對(duì)比

2.5 術(shù)后拔管時(shí)間、對(duì)指令有反應(yīng)時(shí)間及24 h恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分情況 結(jié)果(表5)表明：兩組術(shù)后拔管時(shí)間、對(duì)指令有反應(yīng)時(shí)間和24 h恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 術(shù)后拔管時(shí)間、對(duì)指令有反應(yīng)時(shí)間及24 h恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分的對(duì)比

3 討 論

PONV的高危因素有以下幾方面[9-11]：(1)女性；(2)非吸煙者；(3)有PONV史或暈動(dòng)病史；(4)肥胖；(5)術(shù)后使用阿片類藥物；(6)麻醉持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；(7)頭頸部手術(shù)等。藥物預(yù)防及治療PONV的機(jī)制主要涉及以下4個(gè)方面[12]：(1)影響化學(xué)感受器；(2)穩(wěn)定前庭神經(jīng)功能；(3)作用于皮質(zhì)；(4)促進(jìn)胃排空。

近年來(lái)，對(duì)于PONV的預(yù)防及治療，已在單一模式的基礎(chǔ)上，逐步發(fā)展為多模式預(yù)防及治療。多模式預(yù)防及治療是指采取2種或2種以上的干預(yù)措施。研究[13]報(bào)道，多模式較單一模式在PONV的預(yù)防及治療中可取得更好的效果。接受甲狀腺切除術(shù)的女性患者均有多項(xiàng)PONV高危因素，臨床上對(duì)此類患者常規(guī)聯(lián)合使用格拉司瓊、地塞米松。格拉司瓊屬于5-HT3受體拮抗劑；地塞米松可抑制前列腺素生成、增強(qiáng)5-HT3受體拮抗劑的作用，并增加中樞內(nèi)啡肽的釋放[14]。

目前關(guān)于PONV的發(fā)生機(jī)制仍不明確?；颊邆€(gè)體差異、手術(shù)類型及麻醉藥物等因素均可誘發(fā)PONV[9]。研究[15]表明，μ受體激動(dòng)劑如阿片類藥物可誘發(fā)PONV。因此，為排除阿片類藥物的干擾，本研究統(tǒng)計(jì)了兩組患者術(shù)中舒芬太尼的用量，結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，與單一使用止吐藥相比，耳穴磁療聯(lián)合止吐藥可顯著降低PONV發(fā)生率；同時(shí)，耳穴磁療可減輕術(shù)后早期(2 h、6 h)的疼痛，對(duì)術(shù)后晚期(24 h)的疼痛無(wú)明顯影響。

穴位刺激是指通過針灸和穴位按壓等方式刺激人體中醫(yī)穴位的方法，可緩解患者術(shù)前焦慮，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[16]，減輕術(shù)后疼痛[17]，改善PONV[18]。在非藥物性預(yù)防及治療PONV的研究中，穴位刺激是目前研究的焦點(diǎn)。研究[19]表明，耳穴刺激可降低PONV的發(fā)生率，該機(jī)制可能與外耳道刺激調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)張力有關(guān)。刺激耳穴產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)與支配內(nèi)臟的神經(jīng)纖維在中樞部位投射于相同或鄰近部位的神經(jīng)元，如：神門穴位于耳三角窩頂點(diǎn)，受適當(dāng)刺激時(shí)具有鎮(zhèn)痛、安神、止吐的作用；胃穴位于耳輪腳消失處，受適當(dāng)刺激時(shí)具有止吐、緩解胃部疼痛的作用[20]；交感穴位于耳輪與耳輪下腳的末端交界處，受適當(dāng)刺激時(shí)具有止吐、鎮(zhèn)靜作用。因此本研究選取上述耳穴區(qū)進(jìn)行磁療。

早期PONV發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)；晚期PONV發(fā)生在術(shù)后6～24 h；延遲性PONV發(fā)生在術(shù)后24 h后[21]。本研究顯示，與S組相比，M組術(shù)后0～2 h、2～6 h、6～24 h和0～24 h的惡心發(fā)生率、術(shù)后0～2 h和0～24 h的嘔吐發(fā)生率明顯降低。這提示磁療聯(lián)合止吐藥的多模式治療可能對(duì)早晚期PONV有更好的預(yù)防作用。本研究結(jié)果與既往應(yīng)用于其他臟器手術(shù)的耳穴磁療研究[3,5]結(jié)果相仿。同時(shí)，相比Feng等[3]的研究，本研究增加了3處磁療按壓位點(diǎn)，并排除了阿片類藥物和年齡等混雜因素的影響，術(shù)后隨訪時(shí)間劃分更為詳細(xì)，結(jié)論更精確。與Klaiman等[5]的研究相比，本研究術(shù)前耳穴按壓時(shí)間更長(zhǎng)，增加了4次術(shù)后耳穴按壓，效果更為顯著。

耳穴磁療緩解疼痛可能與耳穴磁療刺激啟動(dòng)了一系列內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放有關(guān)，包括腦啡肽、β內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽等[22]，這些物質(zhì)參與調(diào)控疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。研究顯示，β內(nèi)啡肽不僅可提高痛閾，而且對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激水平具有重要作用[23]。本研究顯示，M組術(shù)后2 h和6 h的VAS評(píng)分明顯低于S組，與上述研究結(jié)論相符合。

本研究的不足之處在于未對(duì)手術(shù)24 h后的PONV情況進(jìn)行隨訪記錄。對(duì)于具有PONV高危因素的患者，術(shù)后24 h后的PONV預(yù)防及治療同樣具有重要意義。后續(xù)研究將延長(zhǎng)貼片放置時(shí)間，如保留至術(shù)后72 h，并在患者出院后通過隨訪記錄。

綜上所述，與單一使用止吐藥相比，耳穴磁療聯(lián)合止吐藥可顯著降低甲狀腺切除術(shù)患者的PONV發(fā)生率，同時(shí)可減輕術(shù)后早期傷口疼痛。