劉 梅，周炳鳳

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院合肥市濱湖醫(yī)院心內(nèi)科，合肥 230000

緩慢性室性心律失常包括Ⅲ度、高度房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心室率心房纖顫以及癥狀性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，是美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟病協(xié)會/美國心律協(xié)會(ACCF/AHA/HRS)指南中永久性起搏器植入的Ⅰ類適應(yīng)證，A級證據(jù)[1-2]。緩慢性室性心律失常既往常采用右心室心尖部植入被動電極，但對患者長期預(yù)后有一定影響。因?yàn)橛倚氖倚募獠科鸩淖兞苏５钠鸩珎鲗?dǎo)順序，導(dǎo)致人為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，引起左、右心室除極不同步，引發(fā)心功能下降及心房纖顫，誘發(fā)或加重心功能不全[3]。

隨著螺旋電極的發(fā)明，右室間隔植入電極成為可能。而且，近年來主動電極植入技術(shù)日益成熟，患者可從血流動力學(xué)監(jiān)測中獲益，右心室室間隔電極植入安全可行，其應(yīng)用也越來越普遍[4]。臨床研究[5]發(fā)現(xiàn)主動電極植入右室間隔對改善Ⅲ度及高度房室傳導(dǎo)阻滯患者的左右心室同步性、左心室大小(左心臟擴(kuò)大的患者)、左心室射血分?jǐn)?shù)均較心尖部起搏有明顯益處。因此，本研究采用右室間隔主動電極起搏治療緩慢性室性心律失?；颊?，探討右室間隔主動電極起搏的臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2017年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院合肥市濱湖醫(yī)院心內(nèi)科選擇右室間隔主動電極植入的患者共56例，其中DDD起搏器42例?；颊吣挲g44～85歲，平均(74.85±9.87)歲。其中合并冠心病5例，糖尿病2例，心房纖維顫動10例，心功能2～3級10例，原發(fā)性高血壓15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；(2)緩慢心室率心房纖顫；(3)癥狀性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)射血分?jǐn)?shù)小于40%；(2)左心室明顯擴(kuò)大；(3)有臨床心衰癥狀。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 右室間隔起搏電極植入 右室間隔起搏電極均選用主動電極，植入的主動螺旋電極型號由術(shù)者、患者病情及經(jīng)濟(jì)情況決定。術(shù)中為保證電極位置位于右室間隔，植入前給予導(dǎo)絲塑形，導(dǎo)絲弧度的大小根據(jù)患者心臟超聲檢查結(jié)果或術(shù)中操作過程具體情況決定，在弧度的遠(yuǎn)端2 cm處呈順時針方向塑一弧度，與第一次弧度呈近90°。在植入時觀察患者心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的主波方向，均為向上，V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs或QS型，V6主波向上。QRS時限<140 ms。同時結(jié)合X線輔助。術(shù)前合并需要抗凝治療的患者停用抗凝藥物至少5 d，術(shù)后1周拆線后恢復(fù)使用，口服華法林抗凝患者術(shù)前減少劑量，手術(shù)當(dāng)日停服，術(shù)后第2天恢復(fù)。對于部分心功能不全分級為A級的患者，根據(jù)患者病情及征求患者家人意見給予植入單腔或雙腔起搏器，心室電極均植入右室間隔部流出道。

1.3 術(shù)后隨訪 起搏器植入術(shù)后第1、3、6、12個月定期隨訪，以后每年隨訪1次，術(shù)后6個月時給予心臟超聲、6 min步行距離、血清B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)水平測定及生活質(zhì)量評分等。隨訪患者除1例在術(shù)后發(fā)生起搏器愈合延遲，1例發(fā)生起搏囊袋感染，其他病例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前與術(shù)后6個月臨床指標(biāo)的比較 結(jié)果(表1)表明：對比右室間隔起搏器植入術(shù)前及術(shù)后患者臨床癥狀，6 min步行距離試驗(yàn)、生活質(zhì)量評分簡表(SF-36)、血清BNP測定值較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)前與術(shù)后6個月患者各項(xiàng)指標(biāo)的對比 n=56，

BNP：血清B型腦鈉肽；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑

2.2 起搏參數(shù)比較 結(jié)果(表2)表明：起搏器植入術(shù)中與術(shù)后6個月相關(guān)參數(shù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)中及術(shù)后6個月右心室間隔起搏閾值、阻抗及感知對比 n=56

2.3 部分輕度心功能不全患者術(shù)前與術(shù)后6個月臨床指標(biāo)的比較 結(jié)果(表3)表明：對于心功能不全分級為A級的患者，起搏器植入術(shù)前、術(shù)后6個月隨訪時，血BNP水平、6 min步行距離試驗(yàn)、生活質(zhì)量評分，相比術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)及舒張末期內(nèi)徑均較術(shù)前有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 部分輕度心功能不全患者術(shù)前與術(shù)后6個月臨床指標(biāo)的比較 n=10

BNP：血清B型腦鈉肽；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑

3 討 論

人工起搏器的發(fā)明及臨床應(yīng)用解決了藥物不能解決的竇性心動過緩、Ⅲ度及高度房室傳導(dǎo)阻滯，特別是傳導(dǎo)阻滯引起的室性心律失常。既往對于緩慢性室性心律失常器械治療中，右心室起搏器電極采用被動電極，多植入于心尖部，技術(shù)較成熟。但心尖部起搏電極植入，改變了正常房室及左、右心室傳導(dǎo)順序，心尖部心肌先激動，逆向激動室間隔及心底部。心尖部起搏傳導(dǎo)不是通過希普氏纖維網(wǎng)傳導(dǎo)，而是心肌傳導(dǎo)，不僅改變正常傳導(dǎo)順序，而且延長了心室的激動時間，引起了左、右心室傳導(dǎo)的不同步和心室收縮的不同步，改變了正常的血流動力學(xué)，導(dǎo)致心功能異常，左心室射血分?jǐn)?shù)下降[6]。尤其是心功能不全患者，因?yàn)楸粍与姌O脫位發(fā)生率較高，特別是對部分心尖部、心室肌有病變的患者，更易加重病情。而右室間隔肌肉相對較厚，室間隔植入主動電極不易脫位。

本研究發(fā)現(xiàn)右室間隔植入起搏器患者在6個月隨訪的結(jié)果與術(shù)前比較，如6 min步行距離、生活質(zhì)量評分有明顯改善，起搏器參數(shù)在植入6個月與術(shù)中比較則無明顯差異，體現(xiàn)主動電極的穩(wěn)定性及安全性[4]。對于部分無心功能不全癥狀的經(jīng)心臟超聲檢查提示有左心室擴(kuò)大及射血分?jǐn)?shù)下降的患者，6個月隨訪左心室射血分?jǐn)?shù)及舒張末期內(nèi)徑大小有明顯改善，表明對于心功能不全分級為A級的患者藥物聯(lián)合室間隔起搏能改善患者的生活質(zhì)量及生存率，與既往研究結(jié)果[5]相似。理想的生理起搏是左、右心房心室同步激動，長期心尖部起搏可引起左、右心室收縮功能不協(xié)調(diào)，心功能下降，左心室射血分?jǐn)?shù)下降[7-8]。

隨著主動電極植入技術(shù)的成熟，主動電極植入右室間隔臨床應(yīng)用日益廣泛，室間隔起搏電極位置接近房室束，起搏器工作時激動順序接近正常的激動順序，沿希普氏纖維激動傳導(dǎo)，左、右心室激動時間接近正常，對雙心室的激動時間影響較小，尤其是心功能不全患者，可改善左、右心室肌傳導(dǎo)的同步性[9]。理想的植入部位為房室束，但房室束電極植入要求較高，需要特殊的3830電極及專門的輸送鞘，操作難度系數(shù)明顯增加，房室束電極的植入指征適用于緩慢心室率、心房纖顫及心功能不全患者(QRS波寬度正常)。對于心功能不全合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，房室束植入能否代替心臟再同步治療(CRT)，目前還在研究階段[10]。近期有臨床研究[11]報道房室束起博在高起搏電壓時為窄QRS波，在低起博電壓時起始為帶有預(yù)激波形的寬QRS波，考慮該起搏點(diǎn)也為房室束起博。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)室間隔起搏的輕度心功能不全患者經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)心功能得到改善。且有研究[13]發(fā)現(xiàn)室間隔起搏在起搏阻抗、起搏閾值、起搏器植入時間與心尖部植入無差異，同時室間隔起搏使QRS波時間較窄，左、右心室收縮的同步性較好。近期國內(nèi)有一項(xiàng)研究[14]提示室間隔起搏及心尖部起搏，選擇左心室射血分?jǐn)?shù)為35%～55%的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，隨訪18個月后發(fā)現(xiàn)室間隔部起搏相對于心尖部起搏能改善輕度心功能不全患者的臨床預(yù)后，特別是左心室射血分?jǐn)?shù)為35%～40%的高度房室傳導(dǎo)阻滯患者。2016年，有研究[15]對已有心功能不全的起搏器依賴患者，包括房顫患者，推薦CRT，該研究中患者有部分左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)40%～50%，且患者無心衰的臨床表現(xiàn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)右室間隔主動電極起搏安全，對于緩慢性室性心律失常的患者，右室間隔起搏是較理想的起搏選擇點(diǎn)，能基本保證左、右心室同步起搏，不影響甚至改變患者的左心室射血分?jǐn)?shù)，改善患者生活質(zhì)量，降低患者死亡率。對于輕度左心室功能收縮下降的患者給予起搏器植入的同時聯(lián)合藥物治療能提高左心室的射血分?jǐn)?shù)，改善患者左心室的收縮功能及預(yù)后。本研究納入的患者數(shù)量較少，其臨床效果還需進(jìn)一步的多中心、多樣本的隨訪證實(shí)。