呂燕萍，梁秋峰

上海市嘉定區(qū)婦幼保健院計(jì)劃生育科，上海 201821

近年來，我國先后放開“雙獨(dú)二孩”“單獨(dú)二孩”生育政策后，2016年更是實(shí)施全面二孩政策第一年，我國出生人口為2000年以來的歷史最高水平，達(dá)到1 786萬人。國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)表明目前符合全面二孩政策的夫婦達(dá)到9 000萬對左右，高齡育齡婦女大幅度增加，其中35歲以上女性占60%，40歲以上占50%[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國流動人口數(shù)量持續(xù)增加，其中流動育齡婦女是女性流動人口的主體。

我院地處上海西北部，是江浙皖等外來流動人口的聚集地。根據(jù)我院連續(xù)3年的患者就診情況，流動人口已占到整個流產(chǎn)患者總數(shù)的83%，且流動人口中1年內(nèi)反復(fù)人工流產(chǎn)率有不斷上升的趨勢。反復(fù)人工流產(chǎn)對生殖健康具有較大的危害，嚴(yán)重影響著女性心理及家庭健康[2-3]。因此，本研究通過對比全面二孩政策前后反復(fù)人工流產(chǎn)率的變化和影響因素，尋求降低反復(fù)人工流產(chǎn)的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2015年7月至2016年6月在我院門診行人工流產(chǎn)的4 858例流動人口育齡期婦女(非滬籍)。其中，2015年7月—12月流產(chǎn)總數(shù)為2 462人，初次流產(chǎn)952人，反復(fù)流產(chǎn)1 510人；2016年1月—6月流產(chǎn)總數(shù)為2 396人，初次流產(chǎn)862人，反復(fù)流產(chǎn)1 534人。對所有病例情況按人流月份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)全面二孩政策實(shí)施時(shí)間2016年1月1日，將選取者分為全面二孩政策前組(n=1 510)和全面二孩政策后組(n=1 534)。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法 采用國家衛(wèi)健委統(tǒng)一制定的人工流產(chǎn)登記表，并指定專職人員負(fù)責(zé)填寫該登記表。本研究收集資料均來自該登記表，包括流動人口中反復(fù)人流者的年齡、學(xué)歷、婚姻、職業(yè)、流動時(shí)間、孕產(chǎn)史(孕-早-流-存)、剖宮產(chǎn)史、避孕方式、人流術(shù)后立即放環(huán)及1年內(nèi)流產(chǎn)≥2次者的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，回顧性分析全面二孩政策前后流動人口中反復(fù)人工流產(chǎn)率的變化，記數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 全面二孩政策前后反復(fù)人流率的變化及相關(guān)因素 結(jié)果(表1)表明：全面二孩政策前反復(fù)人流率為61.32%，全面二孩政策后反復(fù)人流率較前略有上升，為64.03%。兩組病例在年齡分段、剖宮產(chǎn)史、人流后即刻放環(huán)、1年內(nèi)流產(chǎn)≥2次者等數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、流動時(shí)間、陰道分娩史等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 全面二孩政策前后流動人口中反復(fù)人流的相關(guān)因素 n(%)

2.2 全面二孩政策前后反復(fù)人流者的各年齡段人數(shù)變化 結(jié)果(圖1)表明：全面二孩政策后年齡<20歲者人數(shù)稍有下降，但年齡≥35歲者較全面二孩政策前明顯上升。

2.3 全面二孩政策前后流動人口中反復(fù)人流者避孕方式及人數(shù)的變化 結(jié)果(圖2)表明：本研究嚴(yán)格按照登記表記錄的避孕方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雖兩組病例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也發(fā)現(xiàn)近60%者不避孕、不安全避孕(如體外受精及安全期避孕)及不長期避孕(緊急避孕藥)，帶環(huán)人數(shù)僅占20%，且有下降趨勢，選擇避孕套避孕者比例較前略增高，由20.07%增高至26.66%。

圖1 全面二孩政策前后各年齡段反復(fù)人流者人數(shù)的變化

圖2 全面二孩政策前后反復(fù)人流產(chǎn)者避孕方式的變化

3 討 論

反復(fù)人工流產(chǎn)(簡稱人流)是指婦女1年內(nèi)接受過2次或2次以上人工流產(chǎn)的行為[4]。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，流動人口持續(xù)增加，流動育齡婦女的比重也在加大，其人流率也在快速增長。文獻(xiàn)[5]報(bào)道：反復(fù)人流嚴(yán)重影響育齡婦女的生殖安全和身體健康。鑒于此，本研究旨在分析全面二孩政策前后流動人口中反復(fù)人流的影響因素，為降低新生育政策下的反復(fù)人流率尋找新的思路。

全面二孩政策在2016年初塵埃落定、全面放開，產(chǎn)生了“全民皆想生、全民皆可生”的人口繁榮景象。因此，很多高齡、高危人群在沒有充分考慮、自身?xiàng)l件不滿足的情況下就懷孕了，妊娠以后又覺得“現(xiàn)在不是時(shí)候”或身體已不能承受妊娠帶來的變化，結(jié)果只能無奈選擇終止妊娠，增加了流產(chǎn)率。目前，在全面二孩政策的生育背景下我院流動人口中反復(fù)人流率呈現(xiàn)上升趨勢。本研究根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)各年齡段反復(fù)人流數(shù)的變化發(fā)現(xiàn)：隨著月份增加，全面二孩政策后35歲以上的高齡育齡婦女較全面二孩政策前明顯增多，其中35～39歲比例由13.97%上升至18.97%，40歲以上比例也由2.98%上升至6.0%。這與國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)結(jié)果[1]是一致的。受全面二孩政策的影響，35歲以上高齡育齡婦女雖有著強(qiáng)烈生育二孩的心理意愿，但由于年齡較大，出現(xiàn)妊娠相關(guān)疾病及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，在自身未做好充分備孕的前提下，或妊娠后身體機(jī)能已不能承受以及其他種種原因，最后不得不選擇人工流產(chǎn)終止妊娠。

隨著我國全面開放二孩政策，瘢痕子宮妊娠者也將大幅度增加。目前，我國剖宮產(chǎn)率為40%～60%[6]，且大部分醫(yī)院產(chǎn)科為防止足月瘢痕子宮妊娠者陰道試產(chǎn)時(shí)可能發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，以及為避免潛在的醫(yī)療糾紛，大多選擇剖宮分娩的方式。因此，多數(shù)瘢痕子宮妊娠者有過“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”的多次妊娠、多次剖宮的經(jīng)歷。居高不下及多次剖宮產(chǎn)史也給婦產(chǎn)科醫(yī)師對瘢痕子宮妊娠的管理帶來了新的挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)全面二孩政策后二次及二次以上的瘢痕子宮妊娠反復(fù)流產(chǎn)率較前增加，比例由13.69%上升至20.01%。究其原因，考慮二次及二次以上的剖宮產(chǎn)史者多數(shù)已經(jīng)有二孩了，由于婚姻狀況發(fā)生改變(如離異、再婚)或選擇無效的避孕方式而導(dǎo)致非意愿妊娠的發(fā)生；另多次剖宮產(chǎn)者其子宮肌層完整性遭到破壞，反復(fù)妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也大大加劇，故為了女性生殖健康及生命安全，醫(yī)師也建議多次剖宮產(chǎn)史者行早期人流結(jié)束妊娠，這些均增加了反復(fù)人流率。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)本次妊娠距上次人流小于1年的病例也在增加，全面二孩政策前比例為16.02%，全面二孩政策后比例為28.88%，比例明顯增加，仔細(xì)查看人流登記本發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)反復(fù)流產(chǎn)者大多為未婚(其中全面二孩政策前后學(xué)生人群占比由7.5%上升至9.13%)、年齡較小(全面二孩政策前后年齡最小者為15歲)的性活躍期流動人口。這與全面二孩政策后反復(fù)人流中未婚比例較前增高有關(guān)，未婚者比例由20.66%增至26.66%，其非意愿妊娠也較前增加。

最后，本研究發(fā)現(xiàn)雖然流動人口中反復(fù)人流者學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、流動時(shí)間、陰道分娩史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也看到患者學(xué)歷普遍偏低(初中及以下比例均近40%，高中略高于50%，大專及以上僅占10%)，腦力勞動者偏少(辦公室工作人員僅占10%)。研究提示，存在反復(fù)人流人群的避孕行為包括首次性生活不避孕及采用低效避孕方法、不采取避孕措施和有過避孕失敗經(jīng)歷[7-8]，這些均增加人流率的發(fā)生。本研究中關(guān)于避孕方式的選擇，有近20%的流動人口不避孕，此類人群大多抱有僥幸心理，想著偶爾的一次性生活應(yīng)該不會懷孕；還有一定比例還在選擇不安全的避孕方式，如體外受精及安全期避孕，這兩類人群比例達(dá)20%以上；還有10%的人群選擇緊急避孕藥作為避孕方式；另外，全面二孩政策前后人流術(shù)后立即放環(huán)的人數(shù)大幅度下降，由13.24%下降至4.89%。這些均表明：流動人口中孕齡婦女的文化水平較低，避孕知識缺乏，選擇長期、有效避孕方式觀念淡漠，所以更需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)宣教、以降低反復(fù)人流率。

綜上所述，隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展及全面二孩政策的放開，流動人口中育齡婦女的生育問題以及反復(fù)流產(chǎn)問題亦越發(fā)突出。結(jié)合本研究：新生育政策下應(yīng)加強(qiáng)對流動人口中高齡(35歲以上)、高危(≥2次以上剖宮產(chǎn)史)育齡婦女的監(jiān)管、宣傳反復(fù)人流的危害，告知盡早選擇有效、長期的避孕方式，只有通過醫(yī)患雙方的共同努力，才能減少反復(fù)人流的發(fā)生，保護(hù)女性身心健康。