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        腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療完全內(nèi)生型腎癌的臨床療效及手術(shù)技巧

        2018-08-30 09:14:52肖成武盛佳雁
        中國臨床醫(yī)學(xué) 2018年4期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        肖成武,盛佳雁,楊 慶

        海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科,上海 200433

        腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已日趨成熟,而完全內(nèi)生型腎癌因腫瘤是完全生長在腎臟實質(zhì)內(nèi),使用腹腔鏡技術(shù)仍具有挑戰(zhàn)。近年來,內(nèi)生型腎腫瘤在腹腔鏡下的治療多有報道[1-2],但是對于手術(shù)技巧及術(shù)后腎臟功能恢復(fù)的研究報道較少。

        本中心近年來收治多例內(nèi)生型腎癌患者,均行腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN),術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2013年5月至2016年6月本中心收治的內(nèi)生型腎癌患者28例,其中男性17例、女性11例,年齡32~69歲,平均年齡(58.2±8.1)歲。術(shù)前影像學(xué)檢查提示28例均為完全內(nèi)生型腎臟腫瘤,腫瘤平均直徑(2.7±0.5)cm(2.1~3.6 cm),腎臟腫瘤測量評分系統(tǒng)(R.E.N.A.L)評分平均(8.5±0.6)分(8~10分);左側(cè)13例,右側(cè)15例?;颊邿o明顯癥狀、體征,常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤27例,因腰部酸脹不適就診時發(fā)現(xiàn)1例。術(shù)前均行腎臟計算機(jī)斷層掃描動靜脈成像(CTAV),了解腎臟血管有無分支或變異。采用放射性核素腎掃描檢查腎臟總腎小球濾過率(GFR)、患側(cè)腎臟GFR、健側(cè)GFR。術(shù)前均行血常規(guī)、血生化、肝功能、凝血等常規(guī)檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者知情同意并簽署知情同意書。

        1.2 手術(shù)方法 患者均通過氣管插管全身麻醉,經(jīng)腹腔入路,取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,于臍水平腹直肌外側(cè)緣(A 點,觀察孔)作一縱行2 cm小切口作為觀察孔,其操作孔分別在患側(cè)肋緣下腹直肌外側(cè)緣(B點,操作孔),腋前線平臍水平(C點,操作孔),腋前線肋緣下(D點,輔助孔),腹膜充入CO2(壓力13~15 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。打開結(jié)腸旁溝,分離脾腎韌帶或肝腎韌帶,顯露腎周筋膜、腎靜脈;依據(jù)術(shù)前影像學(xué)判斷腎動脈有無分支及變異,于腎靜脈后方找到腎動脈并游離,當(dāng)腫瘤位于腎門部位,同時游離腎靜脈。充分游離腎周脂肪組織顯露腎包膜,以超聲探頭準(zhǔn)確定位腫瘤邊界并電鉤標(biāo)記,阻斷腎血管并計時,沿標(biāo)記線剪開腎實質(zhì),根據(jù)B超測量到腫瘤的距離,剪至腫瘤包膜,沿腫瘤包膜邊推邊剪。遇到集合系統(tǒng)和分支血管,鈍性分離;如分離困難,則銳性剪開;遇到腫瘤穿支血管,用塑料夾夾畢,將腫瘤完全切除。內(nèi)層采用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉集合系統(tǒng)及縮窄創(chuàng)面,外層用倒刺線將腎組織嚴(yán)密縫合,縫合時起點和終點均超出切口端1 cm,使腎臟創(chuàng)面完全對合。然后松開血管阻斷鉗并觀察有無創(chuàng)面出血,從A點擴(kuò)大創(chuàng)口,取出腫瘤標(biāo)本,放置引流管后,逐層關(guān)閉切口。

        1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均密切觀察腎周引流和患者生命體征情況。24 h引流量<50 mL則拔除引流管。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈體力運動。術(shù)后6個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能(包括雙腎GFR),以后每年常規(guī)復(fù)查肝腎功能、腹部B超,胸部CT平掃、腎臟增強(qiáng)CT。

        2 結(jié) 果

        2.1 手術(shù)情況 所有患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放者,術(shù)后均無出血和漏尿情況。所有患者均采用術(shù)中超聲定位,26例術(shù)中對集合系統(tǒng)進(jìn)行了修補(bǔ),5例采用了腎臟動靜脈同時阻斷技術(shù)。手術(shù)時間為(60±14.2) min(50~112 min);腎動脈阻斷時間為(25±4.6) min(19~33 min);腎周引流管拔除時間為(2.5±0.8) d(2~4 d);術(shù)后住院時間(6.1±0.9) d(5~8 d)。病理診斷為腎透明細(xì)胞癌26例,乳頭狀細(xì)胞癌2例。

        2.2 術(shù)后復(fù)查及隨訪 患者平均隨訪(30.3±10.6)個月(12~48個月)。隨訪期間均未行透析等替代治療,未見腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)果(表1)表明:術(shù)后6個月血肌酐與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月復(fù)查總腎臟GFR與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后患側(cè)腎臟GFR[(37.0±3.9)mL/min]較術(shù)前[(47.6±4.1) mL/min]降低了約25%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);健側(cè)腎臟GFR[(55.7±5.8) mL/min]較術(shù)前[(47.6±4.7) mL/min]增加了18%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

        表1 患者手術(shù)前后肌酐、GFR的比較

        **P<0.001與術(shù)前相比

        3 討 論

        臨床上對內(nèi)生型腎癌的治療方法有根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、冷凍消融或射頻消融技術(shù)等[3]。對于T1期腎臟腫瘤,指南均推薦腎部分切除術(shù),部分切除術(shù)在患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率、心血管意外事件發(fā)生率、無瘤生存率等方面均優(yōu)于根治術(shù)[4],患者在遠(yuǎn)期總體死亡率及心血管意外死亡率均較腎癌根治術(shù)降低了17%及25%[5],因此指南均推薦腎部分切除術(shù)。

        完全內(nèi)生型腎癌有如下特點:(1)腫瘤在腎包膜表面不突出,腫瘤定位困難;(2)腫瘤位置深,幾乎到集合系統(tǒng),特別是腎門部內(nèi)生型腎癌,除了集合系統(tǒng)外,切除過程可牽涉到腎動靜脈二級及三級分支;(3)縫合難度大,創(chuàng)面多為深洞型,其基底多為集合系統(tǒng)或分支血管,縫合不當(dāng)可能造成腎血管閉塞或集合系統(tǒng)漏尿。因此,既往多認(rèn)為內(nèi)生型腎癌是腹腔鏡腎部分切除術(shù)的禁忌。但是,近年來腹腔鏡技術(shù)日趨完善,輔助設(shè)備推陳出新,特殊位置的腫瘤也常能在腹腔鏡下治療[1-2]。

        針對以上難點,可采取以下措施:(1)借助術(shù)中B超可精確定位腫瘤,同時準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界。(2)腎臟部分切除術(shù)中常通過采用單純的腎動脈阻斷技術(shù)來獲得清晰的手術(shù)視野[6]。對于腎門部的內(nèi)生型腎腫瘤,可通過同時阻斷腎臟動靜脈獲得清晰的手術(shù)視野,并以鈍性分離為主,以減少對集合系統(tǒng)和分支血管的破壞。(3)敞開的集合系統(tǒng)縫合確實,內(nèi)層組織縫合時,裸露的分支血管要辨別清楚,避免將其縫合;外層縫合時,保證創(chuàng)緣對合即可,切忌縫合過深導(dǎo)致基底分支血管被縫合,進(jìn)而導(dǎo)致腎臟缺血。

        腎部分切除術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)由殘留的正常腎組織及腎臟熱缺血時間決定[7]。其中,保留正常腎組織是腎部分切除術(shù)術(shù)后腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵[8]。本研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)前后完全內(nèi)生型腎癌總GFR和肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,即患者整體生活質(zhì)量受影響不大。這與國外采用腎臟疾病飲食改良(MDRD)預(yù)測GFR(eGFR)和肌酐來評估腎功能的結(jié)果一致[9]。本研究中,通過腎臟放射性核素檢查(GFR)評估單側(cè)腎功能時,發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟GFR較術(shù)前降低,而健側(cè)腎臟功能則較術(shù)前增加,原因可能為內(nèi)生型腫瘤位置較深,切除和縫合時須破壞較多的正常腎組織。本研究結(jié)果表明,完全內(nèi)生型腎癌患側(cè)腎功能降低可通過健側(cè)腎臟代償,整體腎臟功能保持良好。

        綜上所述,對于內(nèi)生型腎癌(特別是完全內(nèi)生型腎癌),腹腔鏡腎部分切除術(shù)確實可行,術(shù)后患側(cè)腎臟功能損失可通過健側(cè)代償,整體腎臟功能和肌酐水平維持正常;術(shù)中精確定位、完整切除、腎臟重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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