容英潮　黃志偉　林作華

【摘要】 目的 觀(guān)察內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合常規(guī)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥與遠(yuǎn)期療效。方法 選取72例采用常規(guī)內(nèi)固定治療的肱骨近端骨折患者作為對(duì)照組， 另選取77例內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合常規(guī)內(nèi)固定治療的肱骨近端骨折患者作為觀(guān)察組， 術(shù)后第1、3、6、9、12個(gè)月隨訪(fǎng)， 此后每6個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)1次至2017年12月， 比較兩組遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀(guān)察組患者末次隨訪(fǎng)優(yōu)良率82.28%高于對(duì)照組的68.06%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率12.66%低于對(duì)照組的33.33%， 觀(guān)察組二次手術(shù)率2.53%少于對(duì)照組的13.89%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肱骨近端骨折采用內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合內(nèi)固定可較好地恢復(fù)生物力學(xué)的穩(wěn)定性， 減少術(shù)后并發(fā)癥， 遠(yuǎn)期療效滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)側(cè)柱支撐重建；內(nèi)固定；肱骨近端骨折；并發(fā)癥；遠(yuǎn)期療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.013

Observation of postoperative complications and long-term efficacy of medial column support reconstruction and conventional internal fixation in the treatment of proximal humerus fractures RONG Ying-chao， HUANG Zhi-wei， LIN Zuo-hua. Department of Orthopaedics， Jiangmen Pengjiang District Integrated traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Jiangmen 529000， Jiangmen 529000， China

【Abstract】 Objective To observe the postoperative complications and long-term efficacy of medial column support reconstruction and conventional internal fixation in the treatment of proximal humerus fractures. Methods There were 72 patients with proximal humerus fractures receiving conventional internal fixation as the control group， and 77 patients with proximal humerus fractures receiving medial column support reconstruction and conventional internal fixation as the observation group. Follow-up was performed at the 1st， 3rd， 6th， 9th， and 12th month after operation， then every 6 months for a follow-up visits until December 2017. The long-term efficacy and occurrenee of complications were compared between the two groups. Results The observation group had higher excellent rate of last follow-up as 82.28% than 68.06% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had lower incidence of complications as 12.66% than 33.33% in the control group， and lower re-operation rate as 2.53% than 13.89% in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of medial column support reconstruction and internal fixation in proximal humerus fractures can better restore the biomechanical stability and reduce postoperative complications， and its long-term efficacy is satisfactory.

【Key words】 Medial column support reconstruction； Internal fixation； Proximal humerus fractures； Complications； Long-term efficacy

肱骨近端骨折是發(fā)病率較高的骨折類(lèi)型， 約占全身骨折的4%～5%[1]， 中老年人由于骨質(zhì)疏松， 是肱骨近端骨折的高發(fā)人群。對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折多以外科手術(shù)治療為主， 常規(guī)的肱骨近端鎖定接骨板內(nèi)固定治療成角穩(wěn)定、把持力強(qiáng)， 對(duì)周?chē)浗M織損傷小、固定可靠， 術(shù)后早期可行康復(fù)鍛煉， 近期療效肯定， 但隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)， 部分患者出現(xiàn)骨折不愈合、內(nèi)固定失效、肱骨頭無(wú)菌性壞死、肱骨頭內(nèi)翻畸形、螺釘穿入盂肱關(guān)節(jié)間隙等并發(fā)癥， 遠(yuǎn)期效果并不令人滿(mǎn)

意[2]。本研究在常規(guī)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)側(cè)柱支撐重建， 并對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪(fǎng)， 取得了較好的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年1～12月收治的72例肱骨近端骨折患者作為對(duì)照組， 男31例， 女41例， 年齡49～76歲， 平均年齡（66.7±12.8）歲， 骨折類(lèi)型Neer2、Neer3、Neer4部分骨折分別為17、36、19例。另選取本院2012年1～12月收治的79例肱骨近端骨折患者作為觀(guān)察組， 男33例， 女46例， 年齡48～79歲， 平均年齡（68.1±13.6）歲， 骨折類(lèi)型Neer2、Neer3、Neer4部分骨折分別為18、38、23例；入選患者隨訪(fǎng)時(shí)間最少60個(gè)月， 且于末次隨訪(fǎng)完成功能評(píng)價(jià)， 且術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料完整；排除開(kāi)放性骨折、病理性骨折患者， 患肢有慢性關(guān)節(jié)炎病史或手術(shù)史者， 合并血管、神經(jīng)損傷者。兩組年齡、性別、骨折部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均采用沙灘椅體位并患肩墊高， 采用全身麻醉。對(duì)照組患者采用常規(guī)內(nèi)固定治療。從肩關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)入路， 分離三角肌和胸大肌， 切開(kāi)深筋膜暴露并清除骨折部位血腫， 直視下復(fù)位并固定骨折部位， 于C型臂X線(xiàn)機(jī)檢查確認(rèn)已達(dá)解剖學(xué)復(fù)位， 然后選擇合適型號(hào)的肱骨近端鎖定接骨板固定于肱骨干， 調(diào)整螺釘位置和長(zhǎng)度， 被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確定固定牢固后， 術(shù)野反復(fù)沖洗， 放置負(fù)壓引流管， 逐層縫合。

觀(guān)察組患者采用內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合常規(guī)內(nèi)固定治療。體位、麻醉方法、手術(shù)入路同對(duì)照組， 以肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝和長(zhǎng)頭肌腱為標(biāo)志， 直視下復(fù)位大結(jié)節(jié)后取3.5 mm斯氏針插入肱骨頭撬撥， 以遠(yuǎn)端對(duì)近端原則牽引復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端， 恢復(fù)Gothic弓和近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性， 術(shù)中盡量對(duì)肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖或嵌插復(fù)位；將骨折端用克氏針臨時(shí)固定， 其中21例無(wú)明顯骨缺損患者復(fù)位后行內(nèi)側(cè)柱支撐重建， 31例骨缺損患者骨折塊復(fù)位后用同種異體骨條植骨完成內(nèi)側(cè)柱支撐重建， 27例內(nèi)側(cè)柱骨缺損明顯患者骨折復(fù)位后用雙皮質(zhì)同種異體松質(zhì)人骨塊完成內(nèi)側(cè)柱支撐重建。于C型臂X線(xiàn)機(jī)檢查確認(rèn)已達(dá)解剖學(xué)復(fù)位后行內(nèi)固定， 固定方法同對(duì)照組。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第1、3、6、9、12個(gè)月， 此后每6個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)并攝X線(xiàn)片， 末次隨訪(fǎng)采用Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效， 滿(mǎn)分100分， ≥80分為優(yōu)， 65～79分為良， 51～64分為可， ≤50分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。 記錄術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及二次手術(shù)發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組遠(yuǎn)期療效比較 兩組患者均進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)， 觀(guān)察組患者隨訪(fǎng)平均時(shí)間為62.7個(gè)月， 對(duì)照組為61.4個(gè)月。觀(guān)察組患者末次隨訪(fǎng)優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)發(fā)生情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率少于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肩關(guān)節(jié)由肩胛骨胸廓、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)組成， 其活動(dòng)范圍是人體所有關(guān)節(jié)中最大的。其中的盂肱關(guān)節(jié)由肩胛盂和肱骨頭組成， 是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的主要作用[3]。肱骨近端由肱骨頭、肱骨解剖頸和外科頸及大小結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)構(gòu)成， 肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠(yuǎn)端約1.0～2.0 cm及其以上與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間部位的骨折[4]。肱骨近端骨折的治療可視移位程度的輕重進(jìn)行選擇， 輕度移位患者可采用保守治療， 移位程度嚴(yán)重并伴粉碎性骨折患者建議采用手術(shù)治療， 特別是中老年人多合并骨質(zhì)疏松， 治療比較棘手。旋肱前動(dòng)脈是肱骨頭血供給主要來(lái)源， 旋肱前動(dòng)脈的血供中斷后， 肱骨營(yíng)養(yǎng)供給的來(lái)源只能靠后內(nèi)側(cè)的血管網(wǎng)， 特別是旋肱前動(dòng)脈的升支和弓狀動(dòng)脈在維持營(yíng)養(yǎng)供給中起著主要作用[5]。因此認(rèn)為在肱骨近端常規(guī)內(nèi)固定的同時(shí)結(jié)合內(nèi)側(cè)柱支撐重建可恢復(fù)肱骨近端外科頸內(nèi)側(cè)區(qū)域的骨皮質(zhì)的完整性和連續(xù)性， 不僅可有效維持骨折復(fù)位， 減少內(nèi)固定失敗， 避免復(fù)位后高度丟失， 而且還可維持骨折部位營(yíng)養(yǎng)， 減少肱骨頭無(wú)菌性壞死[6]。

本科從2012年1月采用內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合常規(guī)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折， 并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)， 從兩組術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期療效比較顯示， 觀(guān)察組患者末次隨訪(fǎng)優(yōu)良率82.28%高于對(duì)照組的68.06%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合常規(guī)內(nèi)固定可提高遠(yuǎn)期療效。其優(yōu)勢(shì)在于以下方面。①可使肱骨頭得到有效的支撐， 減小骨質(zhì)與螺釘接觸面的應(yīng)力， 增強(qiáng)常規(guī)內(nèi)固定的穩(wěn)定性， 避免發(fā)生內(nèi)固定失敗事件， 可降低二次手術(shù)率。本研究中觀(guān)察組二次手術(shù)率2.53%少于對(duì)照組的13.89%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②可維持骨折部位的血供， 減少肱骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)生。本研究中觀(guān)察組1例患者發(fā)生肱骨頭無(wú)菌性壞死， 而對(duì)照組有4例。③常規(guī)內(nèi)固定鎖定接骨板的位置在肱骨近端的張力側(cè)， 主要作用是維持肱骨的解剖復(fù)位， 并有效避免內(nèi)翻移位。但Neer2及以上部分骨折患者多數(shù)伴有內(nèi)側(cè)柱缺損， 手術(shù)內(nèi)固定后由于肱骨內(nèi)側(cè)柱未獲有效支撐， 其內(nèi)翻應(yīng)力集中會(huì)導(dǎo)致接骨板斷裂， 鎖定釘穿出關(guān)節(jié)面發(fā)生螺釘穿入盂肱關(guān)節(jié)間隙及肱骨頭內(nèi)翻塌陷等并發(fā)癥[7， 8]。本研究中觀(guān)察組螺釘穿入盂肱關(guān)節(jié)間隙等并發(fā)癥發(fā)生率12.66%低于對(duì)照組的33.33%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 對(duì)于肱骨近端骨折患者行內(nèi)側(cè)柱支撐重建結(jié)合常規(guī)內(nèi)固定是十分必要的。

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[收稿日期：2017-02-27]