林雅玲

【摘要】 目的：分析極（超）低出生體重兒經(jīng)下肢大隱靜脈置入PICC的臨床應(yīng)用情況。方法：觀察筆者所在醫(yī)院NICU中160例極（超）低出生體重兒經(jīng)上肢貴要靜脈及下肢大隱靜脈置入PICC的使用情況。結(jié)果：大隱靜脈組一次穿刺成功率為88.9%，高于貴要靜脈組的74.3%，大隱靜脈組導(dǎo)管尖端異位率12.2%，明顯低于貴要靜脈組的30.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.82、12.6，P<0.05）。大隱靜脈組置管并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，雖略高于貴要靜脈組的14.3%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.126，P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)下肢大隱靜脈置入PICC在極（超）低出生體重兒的應(yīng)用效果較好，具有可行性。

【關(guān)鍵詞】 極（超）低出生體重兒； PICC； 貴要靜脈； 大隱靜脈； 臨床應(yīng)用

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.066 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）12-0139-02

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室也得到了廣泛的應(yīng)用，為危重癥患兒的成功救治提供了理想的靜脈通道[1]。臨床上一般以上肢貴要靜脈作為首選靜脈，但上肢靜脈常暴露不充分，送管時要求特殊的體位等缺點[2]。因此，筆者所在醫(yī)院NICU回顧性分析160例經(jīng)上肢貴要靜脈及下肢大隱靜脈置入PICC的極（超）低出生體重兒的資料，比較兩組置入PICC資料的臨床應(yīng)用情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院NICU于2015年5月-2017年8月經(jīng)上肢貴要靜脈及下肢大隱靜脈留置PICC的極（超）低出生體重兒，共160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院即開始靜脈治療維持至結(jié)束的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚異常者，血常規(guī)及凝血功能異常者。根據(jù)PICC留置位置不同分為兩組，其中經(jīng)上肢貴要靜脈留置PICC的患兒70例，為貴要靜脈組；經(jīng)下肢大隱靜脈留置PICC的患兒90例，為大隱靜脈組。兩組極（超）低出生體重兒在胎齡、性別、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性

1.2 方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備 （1）向患兒家屬說明置管的目的、意義，置管過程中可能出現(xiàn)的問題及置管后并發(fā)癥，簽署知情同意書。（2）選擇入院后生命征穩(wěn)定，血常規(guī)、凝血功能化驗指標(biāo)符合置管要求者。（3）材料選用1.9Fr×50 cm規(guī)格的PICC導(dǎo)管。包括PICC導(dǎo)管包一個，一次性中心靜脈導(dǎo)管穿刺包一個，肝素帽一個，10 ml注射器兩支，生理鹽水一包，封管液一包，3M透明敷貼2片，消毒用品一套，無菌手套兩副，無菌手術(shù)衣兩件等。（4）患兒準(zhǔn)備。將患兒置于輻射搶救臺或暖箱，監(jiān)測生命體征，對煩躁哭鬧著給予安慰奶嘴或糖水安慰。評估患兒靜脈情況，選擇穿刺部位。（5）導(dǎo)管置入長度測量。將患兒取平臥位，經(jīng)上肢貴要靜脈穿刺時，穿刺側(cè)手臂外展90°與軀干垂直，從預(yù)穿刺點沿血管走向測量至右胸鎖關(guān)節(jié)再加0.5 cm。經(jīng)下肢大隱靜脈穿刺時，雙下肢伸直并攏，與軀干成一直線，從預(yù)穿刺點沿血管走向測量經(jīng)腹股溝至臍與臍與劍突中點或加1 cm[3]。測量雙側(cè)肢體的臂圍或腿圍。

1.2.2 置管方法 消毒穿刺側(cè)肢體，鋪巾，建立最大無菌屏障，用專用導(dǎo)管切割器切割導(dǎo)管至預(yù)計長度，預(yù)沖導(dǎo)管。靜脈穿刺，從導(dǎo)入鞘退出穿刺針，置入PICC導(dǎo)管至預(yù)定長度后固定導(dǎo)管，退出并撕開導(dǎo)入鞘，固定導(dǎo)管，用生理鹽水抽吸見回血后沖管通暢后，用封管液正壓封管。聯(lián)系影像科拍片定位。

1.2.3 導(dǎo)管尖端位置 PICC置入后肢體自然屈曲位，X線定位導(dǎo)管尖端位置。經(jīng)上肢貴要靜脈置入PICC的導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下1/3處，不進(jìn)入右心房；經(jīng)下肢大隱靜脈置入的導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈膈肌以上部位，不進(jìn)入右心房或右心室[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患兒PICC置管一次穿刺成功率、導(dǎo)管尖端異位率、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒PICC置管一次穿刺成功率比較

大隱靜脈組一次穿刺成功率為88.9%，高于貴要靜脈組的74.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患兒PICC置管導(dǎo)管尖端異位率比較

大隱靜脈組11例導(dǎo)管尖端異位，經(jīng)X線顯示4例導(dǎo)管尖端經(jīng)右下肢大隱靜脈置入導(dǎo)管尖端過深進(jìn)入右心房，6例經(jīng)左下肢大隱靜脈置入導(dǎo)管尖端過淺，位于膈肌下左髂總靜脈內(nèi)，1例經(jīng)左下肢大隱靜脈置入異位于腹股溝三角區(qū)，其導(dǎo)管尖端異位發(fā)生率為12.2%，明顯低于貴要靜脈的30.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患兒PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

大隱靜脈組18例靜脈炎，其中12例置管部位為小腿內(nèi)踝上方，6例置管部位為膝關(guān)節(jié)上方；大隱靜脈置管未發(fā)生堵管現(xiàn)象，而貴要靜脈組發(fā)生2例導(dǎo)管堵塞，1例為使用靜脈營養(yǎng)液的過程中引起，另1例為24 h未連續(xù)使用PICC導(dǎo)管，回血堵塞引起。大隱靜脈組并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，雖略高于貴要靜脈組的14.3%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

本組研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管尖端異位率高于經(jīng)大隱靜脈置入。經(jīng)下肢大隱靜脈PICC置管中，導(dǎo)管尖端異位11例，X線顯示4例導(dǎo)管尖端經(jīng)右下肢大隱靜脈置入導(dǎo)管尖端過深進(jìn)入右心房，調(diào)整導(dǎo)管置入長度后位置正常。6例經(jīng)左下肢大隱靜脈置入導(dǎo)管尖端過淺，位于膈肌下左髂總靜脈內(nèi)。由于右髂總靜脈幾乎是垂直的，左髂總靜脈是斜行、較長，且從右髂總靜脈后面穿過。分析原因為在測量置入PICC長度時未沿血管走向進(jìn)行測量引起的誤差。1例經(jīng)左下肢大隱靜脈置入異位于腹股溝三角區(qū)，導(dǎo)管無法送入，予調(diào)整位置仍無法送入，予拔除。

本組經(jīng)下肢大隱靜脈置入PICC靜脈炎的發(fā)生率高于經(jīng)上肢貴要靜脈置入。經(jīng)下肢置入PICC發(fā)生的18例靜脈炎中，12例置管部位為小腿內(nèi)踝上方，6例置管部位為膝關(guān)節(jié)上方。發(fā)生原因與靜脈置入部位、操作者送管技巧、送管速度等因素有關(guān)。大隱靜脈的解剖位置位于內(nèi)踝前部，由于該靜脈位于硬骨膜上，患兒運動時易摩擦，對血管造成機械性損傷；穿刺時選擇內(nèi)踝處，置管路徑較長，反復(fù)送管易造成血管內(nèi)膜損傷，而引起靜脈炎[5]。因此，盡量選擇粗、短、直、無靜脈瓣的靜脈穿刺，送管順利者送管速度應(yīng)均勻，不能過快，每次送管0.3～0.6 cm，使血管壁逐漸適應(yīng)導(dǎo)管[6-7]。本組18例靜脈炎處理上均用水膠體敷料貼于患處，3～5 d后癥狀消退。導(dǎo)管均留置到患兒靜脈治療結(jié)束。

本研究經(jīng)下肢大隱靜脈置入未發(fā)生導(dǎo)管堵塞，經(jīng)上肢貴要靜脈置入發(fā)生導(dǎo)管堵塞2例，1例為使用靜脈營養(yǎng)液的過程中引起的。由于pH<7.4時易發(fā)生沉淀，本研究NICU使用的靜脈營養(yǎng)液pH值為6.55，易引起導(dǎo)管內(nèi)藥物沉淀堵塞導(dǎo)管，由于藥物引起的堵管不可再通，故在不同藥物連續(xù)輸液之間應(yīng)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止藥物間的不相容導(dǎo)致沉淀堵塞管道。另1例為24 h未連續(xù)使用PICC導(dǎo)管，回血堵塞引起的?？赡苡捎跊_封管不嚴(yán)格，患兒哭鬧等使血液回流入導(dǎo)管引起的堵管。一旦導(dǎo)管堵管，不可強行推注液體，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU[8]。導(dǎo)管堵塞在6 h內(nèi)用10 000 U/ml尿激酶進(jìn)行再通處理，此時血栓形成時間尚短，對溶栓藥物反應(yīng)較敏感。

PICC的成功置入為極（超）低出生體重兒提供安全、有效的靜脈通道，有效提高早產(chǎn)兒存活率，減輕了患兒反復(fù)穿刺的痛苦[9]。極（超）低出生體重兒經(jīng)下肢大隱靜脈置入PICC的一次穿刺成功率高，導(dǎo)管尖端位置異位率低[10]。相對于其他外周靜脈，大隱靜脈在內(nèi)踝前方與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的解剖位置表淺，便于穿刺，且大隱靜脈血管粗、直、長、分叉少，置入PICC時易于送管，不易引起導(dǎo)管尖端異位[11]。上肢貴要靜脈雖作為置入PICC的首先血管，但當(dāng)肘部靜脈顯露不明顯或已破壞時，下肢大隱靜脈定位準(zhǔn)確性優(yōu)于上肢貴要靜脈[12]。故下肢大隱靜脈置入PICC在NICU中極（超）低出生體重兒的應(yīng)用中效果更好，具有可行性。

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（收稿日期：2017-11-16）