李春艷，朱安泰

(咸陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)為糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著人口老齡化加劇，DR發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，已成為人們喪失視力的重要原因，對(duì)患者的生活質(zhì)量及身心健康造成了巨大影響[1-3]。研究指出，致使DR患者喪失視力的主要原因包括牽拉性視網(wǎng)膜脫離、糖尿病性黃斑水腫、玻璃體積血等，其中DR并發(fā)玻璃體積血較為常見(jiàn)[4-5]。玻璃體切割術(shù)是臨床治療DR并發(fā)玻璃體積血的重要方法，可有效清除玻璃體積血和纖維增生膜，消除視網(wǎng)膜牽拉因素，恢復(fù)視網(wǎng)膜正常解剖關(guān)系，有利于進(jìn)一步進(jìn)行冷凝或激光光凝治療[6]。但是，有學(xué)者認(rèn)為，考慮到DR并發(fā)玻璃體積血手術(shù)治療的安全性與視力恢復(fù)問(wèn)題，建議首先采取保守治療，觀察1～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后，若未見(jiàn)明顯吸收表現(xiàn)，則考慮實(shí)施玻璃體切割術(shù)[7-8]。近些年，隨著玻璃體切割術(shù)操作技術(shù)和相關(guān)設(shè)備的完善，加之抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物的應(yīng)用，有學(xué)者認(rèn)為DR并發(fā)玻璃體積血可于發(fā)病后早期接受手術(shù)治療，但臨床對(duì)其早期治療效果尚存在一定爭(zhēng)議[9]。本研究對(duì)不同手術(shù)時(shí)機(jī)的DR并發(fā)玻璃體積血患者的臨床治療效果進(jìn)行比較，探討其最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月至2017年6月于咸陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科行玻璃體切割術(shù)的DR并發(fā)玻璃體積血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)并發(fā)不同程度的玻璃體積血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在視網(wǎng)膜脫離；(2)并發(fā)青光眼；(3)既往患有影響視力的黃斑病變、視網(wǎng)膜病變者；(4)并發(fā)重度高血壓及血液系統(tǒng)疾??；(5)晶狀體重度渾濁，不利于實(shí)施玻璃體切割術(shù)；(6)患有葡萄膜炎及結(jié)膜、鞏膜瘢痕者。本研究共納入DR并發(fā)玻璃體積血患者86例，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)將患者分為早期手術(shù)組(病程<1個(gè)月，n=29)、中期手術(shù)組(病程 1～3個(gè)月，n=29)和晚期手術(shù)組(病程>3個(gè)月，n=28)。早期手術(shù)組29例，男16例，女13例；年齡41～72(58.31±10.83)歲；糖尿病病程1.0～8.5(5.18±2.25)a；DR分級(jí)：Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)11例，Ⅵ級(jí)8例。中期手術(shù)組29例，男14例，女15例；年齡39～69(59.02±11.04)歲；糖尿病病程1.1～8.9(5.40±2.51)a；DR分級(jí)：Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)11例，Ⅵ級(jí)7例。晚期手術(shù)組28例，男13例，女15例；年齡40～71(58.66±10.97)歲；糖尿病病程1.2～9.1(5.02±2.11)a；DR分級(jí)：Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)10例，Ⅵ級(jí)9例。3組患者的性別、年齡、糖尿病病程、DR分級(jí)等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法3組患者入院后均常規(guī)給予眼底、房角鏡、裂隙燈、眼壓、視力及眼部超聲等檢查，早期手術(shù)組患者于病程1個(gè)月內(nèi)、中期手術(shù)組患者于病程1～3個(gè)月內(nèi)、晚期手術(shù)組患者于病程3個(gè)月后進(jìn)行23 G玻璃體切割術(shù)，具體手術(shù)過(guò)程：術(shù)眼以 7.5 g·L-1布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839)2 mL、20 g·L-1利多卡因(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777)2 mL實(shí)施球周浸潤(rùn)麻醉與球后阻滯麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼處理，牽拉結(jié)膜，確保鞏膜切口與結(jié)膜切口錯(cuò)位，應(yīng)用 23 G 穿刺刀于距角膜緣后約4 mm處行穿刺處理，穿刺刀和鞏膜切線間維持約10°角，鞏膜隧道式穿刺處理，進(jìn)入鞏膜切口，與眼球表面垂直狀態(tài)進(jìn)入玻璃體腔，顳下方擱置滴注管，實(shí)施全玻璃體切割，根據(jù)患者具體病情實(shí)施氣液交換、重水壓平視網(wǎng)膜、硅油填充、內(nèi)界膜剝離等，完成后撤除套管，應(yīng)用顯微鑷閉合切口，以棉簽按摩切口，若仍未有效閉合則以可吸收線縫合。3組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月檢查患者視網(wǎng)膜厚度(使用日本Topcon公司生產(chǎn)的三維光學(xué)相干斷層成像儀進(jìn)行測(cè)量)和視力。(2)臨床療效：術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)估，治療后視力提升≥2行為顯效；視力提升或降低<2行為有效；視力降低>2行為無(wú)效；總有效率=顯效率+有效率[10]。(3)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.13組患者視網(wǎng)膜厚度及視力比較結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)前3組患者視網(wǎng)膜厚度及視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者術(shù)后3個(gè)月視網(wǎng)膜厚度小于術(shù)前，視力高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，早期手術(shù)組患者視網(wǎng)膜厚度小于中期手術(shù)組和晚期手術(shù)組，視力高于中期手術(shù)組和晚期手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，中期手術(shù)組與晚期手術(shù)組患者視網(wǎng)膜厚度及視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者視網(wǎng)膜厚度及視力比較Tab.1 Comparison of the retinal thickness and visual acuity among the three groups

2.23組患者臨床療效比較術(shù)后3個(gè)月，早期手術(shù)組患者顯效16例，有效10例，無(wú)效3例，總有效率為89.66%(26/29)；中期手術(shù)組患者顯效8例，有效11例，無(wú)效10例，總有效率為65.52%(19/29)；晚期手術(shù)組患者顯效7例，有效11例，無(wú)效10例，總有效率為64.29%(18/28)；早期手術(shù)組患者治療總有效率高于中期手術(shù)組和晚期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.858、6.026，P<0.05)；中期手術(shù)組與晚期手術(shù)組患者治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.075，P>0.05)。

2.33組患者并發(fā)癥比較結(jié)果見(jiàn)表2。3組患者視神經(jīng)萎縮、糖尿病黃斑水腫、玻璃體再次出血發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.049、0.243、0.543，P>0.05)。

表2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.2 Comparison of the incidence of complications among the three groups

3 討論

近年來(lái)，隨著生活方式及飲食習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率逐漸升高，糖尿病及其所致的嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)患者生命健康構(gòu)成極大威脅[11-12]。DR是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重?fù)p害患者視力，隨病情進(jìn)展可引發(fā)不可逆性視力損傷，嚴(yán)重者可完全失明。目前，DR發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，DR致盲的主要原因?yàn)樘悄虿⌒渣S斑水腫、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等。DR發(fā)病早期屬非增殖性DR，隨病情進(jìn)展可轉(zhuǎn)為增殖性DR，進(jìn)入增殖期后，由于纖維血管增生膜形成，需要采取手術(shù)切除纖維血管增生膜，以此消除其對(duì)視網(wǎng)膜造成的不良牽引，恢復(fù)視網(wǎng)膜正常解剖關(guān)系，并清理血性混濁玻璃體，以此改善病情、提高患者視力。

目前，臨床針對(duì)DR并發(fā)玻璃體積血手術(shù)治療的時(shí)機(jī)尚存在較大爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論DR處于哪個(gè)時(shí)期，均應(yīng)及時(shí)采取玻璃體切割術(shù)治療[13-14]；還有學(xué)者認(rèn)為，DR并發(fā)玻璃體積血應(yīng)采取延期手術(shù)治療，可避開(kāi)新生血管增生活躍期，有利于降低復(fù)發(fā)性玻璃體積血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。雖然，DR所致玻璃體積血可自行吸收，但是，由于視網(wǎng)膜血管微循環(huán)狀態(tài)不佳，玻璃體積血吸收非常緩慢，且多未徹底吸收就又再次發(fā)生出血，導(dǎo)致此類(lèi)患者通常難以實(shí)施視網(wǎng)膜光凝治療；若繼續(xù)進(jìn)行觀察而不及時(shí)采取玻璃體切割術(shù)，患者則易發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離，增加治療難度，對(duì)臨床療效及預(yù)后產(chǎn)生不利影響[16-17]。隨著玻璃體切割術(shù)操作水平的提高與相關(guān)器械的發(fā)展、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物的應(yīng)用，玻璃體切割術(shù)的手術(shù)指征得到拓寬。周卓琳等[18]研究顯示，DR并發(fā)玻璃體積血早期進(jìn)行玻璃體切割術(shù)可有效減輕視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，有效抑制新生血管形成，延緩DR病程進(jìn)展，提高患者視力。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后視網(wǎng)膜厚度、視力均有改善，且早期手術(shù)組患者治療效果優(yōu)于中期手術(shù)組和晚期手術(shù)組，但中期手術(shù)組與晚期手術(shù)組治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這與高寧等[19]研究結(jié)果一致；表明DR并發(fā)玻璃體積血早期施行玻璃體切割術(shù)可有效改善患者的視網(wǎng)膜厚度、視力，提高治療效果。分析其原因可能為：(1)早期實(shí)施玻璃體切割術(shù)可及時(shí)清理玻璃體內(nèi)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和炎性因子，減輕其所介導(dǎo)的DR病理過(guò)程；(2)早期實(shí)施玻璃體切割術(shù)可避免玻璃體及視網(wǎng)膜前積血隨病程延長(zhǎng)而轉(zhuǎn)為機(jī)化物，從而延緩DR進(jìn)展，降低手術(shù)難度和術(shù)中醫(yī)源性裂孔發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]；(3)早期手術(shù)治療可及時(shí)發(fā)現(xiàn)、干預(yù)糖尿病性黃斑水腫，并恢復(fù)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜生理解剖結(jié)構(gòu)，促使黃斑功能恢復(fù)，提高視力改善效果。KASIMOV等[21]研究顯示，DR患者發(fā)生玻璃體積血后仍然存在視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，及時(shí)清除積血可為早期進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。

綜上所述，DR并發(fā)玻璃體積血早期施行玻璃體切割術(shù)可以有效改善患者視網(wǎng)膜厚度、視力，且并發(fā)癥發(fā)生率低，具有可行性。但是，本研究屬單中心樣本研究，且樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本選取范圍、增加樣本量進(jìn)一步研究。