劉衛(wèi)祥

(澠池縣人民醫(yī)院骨科，河南 澠池 472400)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是脊柱外科的常見(jiàn)疾病之一，常由頸椎間盤(pán)突出和后縱韌帶骨化等多種原因造成頸椎管狹窄，進(jìn)而壓迫脊髓產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥狀。多節(jié)段CSM一經(jīng)確診，宜及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以解除脊髓壓迫，保護(hù)和改善神經(jīng)功能[1]。后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段CSM的常用手術(shù)方法，其對(duì)存在生理曲度且未并發(fā)嚴(yán)重脊柱疾病的多節(jié)段CSM具有良好的治療效果[2]。但是，傳統(tǒng)的后路手術(shù)不可避免地?fù)p傷頸后肌肉韌帶復(fù)合體，擾亂頸椎生理曲度和力學(xué)穩(wěn)定性，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)頸部軸性癥狀和頸椎曲度丟失等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著對(duì)頸后肌肉韌帶復(fù)合體認(rèn)識(shí)的不斷深入以及微型鈦板固定椎板成形術(shù)的逐漸成熟，有學(xué)者嘗試通過(guò)多種途徑減少術(shù)中頸部肌肉韌帶復(fù)合體的損傷，維持術(shù)后頸椎的活動(dòng)度和穩(wěn)定性，以期減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3]。本研究對(duì)保留與非保留單側(cè)肌肉韌帶頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定術(shù)治療多節(jié)段CSM的臨床效果進(jìn)行比較，以期為臨床治療節(jié)段CSM提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013 年1 月至2016 年5月于澠池縣人民醫(yī)院骨科行微型鈦板固定頸椎后入路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大術(shù)的多節(jié)段CSM患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)磁共振成像檢查確診為多節(jié)段脊髓型頸椎?。?2)經(jīng)保守治療無(wú)效，首次入院接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎矢狀面后凸>13°或后凸畸形；(2)3個(gè)節(jié)段以下病變或神經(jīng)根型頸椎?。?3)術(shù)前脊髓前方局限性受壓嚴(yán)重；(4)術(shù)前頸椎骨折脫位或頸椎不穩(wěn)；(5)既往行頸椎手術(shù)者。本研究共納入多節(jié)段CSM患者59例，根據(jù)術(shù)中是否保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體分為保留組和非保留組。保留組28例，男18例，女10例；年齡45～78(58.42±9.45)歲；病程3～36(16.89±4.25)個(gè)月；第5頸椎椎管/椎體比0.38～0.81(0.65±0.23)，頸椎活動(dòng)度(range of motion，ROM)20°～67°(48.12±12.82)°。非保留組31例，男20例，女11例；年齡44～79(60.06±7.97)歲；病程2～36(16.36±3.86)個(gè)月；第5頸椎椎管/椎體比0.36～0.82(0.67±0.21)；頸椎ROM 21°～68°(51.13±17.43)°。2組患者的性別、年齡、病程、第5頸椎椎管/椎體比及頸椎ROM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1保留組采用保留單側(cè)肌肉韌帶頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定術(shù)?；颊邭夤懿骞苋砺樽恚┡P位，以癥狀嚴(yán)重側(cè)作為開(kāi)門(mén)側(cè)，取頸椎后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，緊貼項(xiàng)韌帶于開(kāi)門(mén)側(cè)充分暴露達(dá)棘突，剝離椎旁肌達(dá)椎板邊緣，顯露第3～6頸椎棘突，沿棘突及椎板剝離椎旁肌，顯露第3～7頸椎椎板，保留部分棘上韌帶及棘間韌帶，暴露單側(cè)棘突及椎板；然后用斜角鋸在根部斷開(kāi)第3～7頸椎棘突，于對(duì)側(cè)骨膜下向外分離至小關(guān)節(jié)邊緣，以高速磨鉆在門(mén)軸側(cè)沿椎板和側(cè)塊關(guān)節(jié)突交界處開(kāi)槽，保留內(nèi)層骨板，再用高速磨鉆在開(kāi)門(mén)側(cè)椎板和側(cè)塊關(guān)節(jié)突交界處切斷全層椎板。將處理后的椎板沿門(mén)軸緩慢掀起約30°～40°，同時(shí)，小心分離椎板下方硬膜，清理黃韌帶及粘連帶，咬除關(guān)節(jié)突邊緣骨贅及部分椎板。常規(guī)固定第3～6頸椎，取合適的開(kāi)門(mén)角度后，取與椎板大小及幅度匹配的微型鈦板，一端固定于棘突根部的椎板處，另一端固定于側(cè)塊處，再適當(dāng)磨除椎板外層皮質(zhì)骨，將離斷的棘突正中復(fù)位，必要時(shí)給予絲線牽引；逐層縫合手術(shù)切口，放置負(fù)壓引流管48 h，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期鍛煉頸后肌群。

1.2.2非保留組采用非保留單側(cè)肌肉韌帶頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定術(shù)?；颊邭夤懿骞苋砺樽恚┡P位，取頸椎后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，然后于兩側(cè)沿棘突及椎板剝離椎旁肌，顯露第3～6頸椎雙側(cè)椎板，并延伸至關(guān)節(jié)突外緣。選癥狀重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，于椎板和側(cè)塊移行處使用高速磨鉆在開(kāi)門(mén)側(cè)開(kāi)槽并磨透全層椎板。在對(duì)側(cè)磨制深及椎板深層的V形切跡，作為門(mén)軸側(cè)鉸鏈。單開(kāi)門(mén)后取長(zhǎng)度合適的微型鈦板固定。縫合切口，放置引流管48 h，術(shù)后佩戴頸托6周，適當(dāng)進(jìn)行頸部肌群功能鍛煉。

1.3觀測(cè)指標(biāo)(1)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間；(2)2組患者術(shù)后隨訪1 a，行頸椎正側(cè)位X 線片、CT或磁共振成像檢查，測(cè)量椎板開(kāi)門(mén)角度、脊髓后飄移距離及ROM丟失角度；(3)2組患者分別于術(shù)前及術(shù)后1 a進(jìn)行采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分評(píng)估頸椎功能，計(jì)算JOA評(píng)分改善率，JOA評(píng)分改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%；(4)分別于術(shù)前及術(shù)后1 a采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算VAS評(píng)分改善值(術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后1 a評(píng)分)；(5)記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。與非保留組比較，保留組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量和術(shù)中透視次數(shù)多，但住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間比較Tab.1 Comparison of the operation time，intraoperative bleeding，incision length，intraoperative fluoroscopy times and hospitalization time between the two groups

2.2術(shù)后1a2組患者恢復(fù)情況比較結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)后1 a，保留組患者椎板開(kāi)門(mén)角度、ROM丟失角度小于非保留組，JOA評(píng)分改善率、VAS評(píng)分改善值大于非保留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者脊髓后飄移距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者術(shù)后1 a椎板開(kāi)門(mén)角度、脊髓后飄移距離、ROM丟失角度、JOA評(píng)分改善率及VAS評(píng)分改善值比較Tab.2 Comparison of the laminar opening angle，the backward moving distance of the spinal cord，the loss angle of ROM，the improvement rate of JOA score and the VAS score improvement between the two groups at one year after operation

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥比較保留組患者發(fā)生術(shù)后出血1例，腦脊液漏1例，第5頸神經(jīng)麻痹1例，頸部軸性癥狀3例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%(6/28)；非保留組患者發(fā)生術(shù)后出血1例，第5頸神經(jīng)麻痹2例，頸部軸性癥狀6例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.03%(9/31)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.449，P>0.05)。所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后顯著緩解或治愈，不影響患者日常工作和生活。

3 討論

多節(jié)段CSM致癱瘓率高，這可能與脊髓長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫而導(dǎo)致脊髓脫髓鞘和缺血壞死有關(guān)，因此，一旦診斷明確，宜早期進(jìn)行治療[4]。頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)是治療多節(jié)段CSM的有效方法，其利用頸椎生理前凸所產(chǎn)生的弓弦力，當(dāng)后方椎板打開(kāi)后可使脊髓向后飄移，起到間接減壓的效果；同時(shí)，該手術(shù)入路因具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)野開(kāi)闊、減壓節(jié)段長(zhǎng)、脊髓干擾小等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療多節(jié)段CSM的常用手術(shù)方法[5]。

O′BRIEN等[6]應(yīng)用微型鈦板連接起開(kāi)門(mén)側(cè)椎板和側(cè)塊，在術(shù)中可達(dá)到即刻穩(wěn)定，還能提供有力的支撐，保護(hù)硬脊膜，阻止瘢痕組織進(jìn)入椎管而壓迫脊髓，此外，還為門(mén)軸側(cè)骨性愈合創(chuàng)造了有利條件。RHEE等[7]研究顯示，單純鈦板固定可以提高開(kāi)門(mén)的穩(wěn)定性，術(shù)后患者可早期活動(dòng)，可減少患者術(shù)后頸部軸性癥狀的發(fā)生，但有螺釘松動(dòng)或脫出的風(fēng)險(xiǎn)。為重建椎管閉環(huán)骨性的完整性，TANI等[8]介紹了一種新型鈦板，其可為開(kāi)槽處的填充骨與自體骨的連接搭建橋梁，術(shù)后開(kāi)門(mén)狀態(tài)良好，患者神經(jīng)癥狀恢復(fù)效果肯定，且術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中未出現(xiàn)再關(guān)門(mén)及移植物松動(dòng)等并發(fā)癥。但是，后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)中不可避免地會(huì)破壞頸椎后方的肌肉韌帶復(fù)合體，后方肌肉韌帶復(fù)合體承受著頸椎64%的軸向載荷，當(dāng)頸后肌肉韌帶復(fù)合體受到破壞時(shí)，將影響頸椎后伸功能，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生頸椎反曲的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而影響椎管減壓效果，加速脊椎退行性變，甚至發(fā)生再關(guān)門(mén)、頸部軸性癥狀、“鵝頸樣”畸形、纖維瘢痕等不良結(jié)局[9]。因此，減少手術(shù)對(duì)后方肌肉韌帶復(fù)合體的損傷將有助于提高手術(shù)效果。

本研究嘗試通過(guò)保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體而減少術(shù)中對(duì)椎旁肌的切開(kāi)和剝離，避免椎旁肌的損傷、瘢痕化、彈性下降及肌力減弱，從而增加頸椎穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，與非保留組比較，保留組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量和術(shù)中透視次數(shù)多。保留組患者術(shù)中需要在第3～6頸椎棘突根部斷開(kāi)，再沿骨膜下分離門(mén)軸側(cè)，操作空間狹小，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中止血不充分，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血的發(fā)生；同時(shí)增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；另外，術(shù)中為了確保門(mén)軸側(cè)開(kāi)門(mén)情況以及置釘情況良好，C臂機(jī)透視次數(shù)也較非保留組多。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 a，保留組患者椎板開(kāi)門(mén)角度、ROM丟失角度小于非保留組，JOA評(píng)分改善率、VAS評(píng)分改善值大于非保留組，但2組患者脊髓后飄移距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示2種手術(shù)方式均可獲得良好的手術(shù)效果，但保留單側(cè)肌肉韌帶頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定術(shù)的治療效果更好。本研究結(jié)果顯示，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)再關(guān)門(mén)、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后顯著緩解或治愈，不影響患者日常工作和生活。目前，頸部軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，其主要原因?yàn)槭中g(shù)破壞了棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等頸椎后方結(jié)構(gòu)，同時(shí)，由于椎板再次成形使“疊瓦狀”排列受到影響，擾亂了頸椎本來(lái)的生物力學(xué)關(guān)系，另外，因術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間佩戴頸托，導(dǎo)致肌肉、韌帶發(fā)生失用性萎縮，從而加重頸部軸性癥狀[10]。第5頸神經(jīng)根麻痹的主要原因?yàn)榈?頸神經(jīng)根位于頸椎生理弧度的頂點(diǎn)，當(dāng)硬脊膜向后位移時(shí)，對(duì)第5頸神經(jīng)根的牽拉力最強(qiáng)。作者認(rèn)為，為減少第5頸神經(jīng)根麻痹，術(shù)中應(yīng)對(duì)椎間孔進(jìn)行減壓，同時(shí)也應(yīng)控制開(kāi)門(mén)角度，既可以減少硬脊膜對(duì)第5頸神經(jīng)根的牽拉力，還能避免鉸鏈側(cè)完全骨折移位，從而降低第5頸神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，保留與非保留單側(cè)肌肉韌帶頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定術(shù)治療多節(jié)段CSM均可獲得較好的臨床效果，而保留單側(cè)肌肉韌帶頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定術(shù)的治療效果更佳。需要注意的是，保留單側(cè)肌肉韌帶后路頸椎管擴(kuò)大減壓微型鈦板固定術(shù)的手術(shù)難度較大，但是，隨著施術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)的嫻熟，有望獲得更好的臨床治療效果。