石延輝

(中國人民解放軍第152中心醫(yī)院超聲科，河南 平頂山 467000)

子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種較為多見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要指受精卵著床于前一剖宮產(chǎn)遺留的子宮瘢痕組織處，其發(fā)病率約為萬分之五，占異位妊娠的4.7%～6.0%[1]。早期CSP臨床表現(xiàn)為陰道少量無痛性出血，很難引起注意，但嚴(yán)重的CSP并發(fā)癥可能引起致命性的大出血、子宮破裂或繼發(fā)性感染等，嚴(yán)重時(shí)會威脅婦女的生命安全，并對其未來的生育能力造成嚴(yán)重影響[2]。而中國女性的避孕意識較國外相對薄弱，且隨著我國二胎政策的開放，我國CSP的發(fā)生率進(jìn)一步增加[3]。目前，針對CSP的臨床治療主要有藥物治療、子宮擴(kuò)張和刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)及病灶切除術(shù)等，但因CSP臨床表現(xiàn)多樣，在具體的診治規(guī)范性上還未能達(dá)成共識，如處理不當(dāng)，同樣也會造成患者大出血、子宮切除，甚至危及患者的生命[4]。本研究對322例CSP患者采取彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行分型，并對不同超聲分型的CSP患者給予肌肉注射甲氨蝶呤、超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)及超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療，同時(shí)對各種超聲分型的CSP患者的治療情況和臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇中國人民解放軍第152中心醫(yī)院2009年5月至2017年5月收治的CSP患者322例，全部患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查后確診。所有患者年齡27～38(30.9±6.2)歲，剖宮產(chǎn)次數(shù) 1～3(1.2±0.3)次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為0.5～8.0(3.8±2.2)a，停經(jīng)時(shí)間為42～69(51.3±8.6)d。根據(jù)彩色多普勒超聲特征(宮腔及宮頸管內(nèi)是否可見妊娠囊)及Alder分級標(biāo)準(zhǔn)[5]將所有患者分為低血流包塊型(n=70)、高血流包塊型(n=80)、低血流孕囊型(n=86)和高血流孕囊型(n=86)。低血流包塊型患者采取肌肉注射甲氨蝶呤治療22例，采取超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療25例，采取超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療23例；高血流包塊型患者采取肌肉注射甲氨蝶呤治療22例，采取超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療20例，采取超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療38例；低血流孕囊型患者采取肌肉注射甲氨蝶呤治療25例，采取超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療32例，采取超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療29例；高血流孕囊型患者采取肌肉注射甲氨蝶呤治療28例，采取超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療22例，采取超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療36例。各超聲分型CSP患者中，采取不同治療方法患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；見表1。全部患者均無惡性腫瘤疾病，無嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官功能障礙，無甲氨蝶呤過敏史，無體溫過高者，無內(nèi)外生殖器官急性或亞急性感染者，無急性大出血或失血性休克，無凝血功能障礙，無不能耐受介入治療者。本研究均征得患者及家屬同意，并簽署了由本院倫理委員會制定的臨床研究知情同意書。

表1 各超聲分型CSP患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients with CSP

1.2治療方法肌肉注射甲氨蝶呤[6]及超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)[7]均按照臨床常規(guī)操作方法進(jìn)行治療。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療步驟為：采用18 G一次性介入穿刺針經(jīng)陰道穹隆刺入子宮病灶組織內(nèi)，往病灶內(nèi)注入甲氨蝶呤(由海正輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044282)40～60 mg，將穿刺針退至病灶周邊部位存在血運(yùn)的區(qū)域，注入縮宮素注射液(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44025245)10～20 U；退針前注入地塞米松(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020561)10 mg+硫酸依替米星(常州方圓制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20042000)200 mg+糜蛋白酶(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022113) 8 000 U，壓迫止血。

1.3觀察指標(biāo)比較各組患者治療后陰道出血量、血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平恢復(fù)至正常時(shí)間、治療成功率及住院時(shí)間。治療成功判定標(biāo)準(zhǔn)為未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血(出血量在500 mL以上)或需要采取子宮切除術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.13種方法治療低血流包塊型CSP效果比較結(jié)果見表2。肌肉注射甲氨蝶呤、超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)及超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療低血流包塊型子宮瘢痕妊娠患者的陰道出血量、血β-HCG水平恢復(fù)至正常時(shí)間、治療成功率及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3種方法治療低血流包塊型CSP療效比較Tab.2 Comparison of the effect of the three methods for low blood bag piece CSP

2.23種方法治療高血流包塊型CSP療效比較結(jié)果見表3。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療患者的陰道出血量、血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間及住院時(shí)間顯著低于肌肉注射甲氨蝶呤和超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療成功率顯著高于肌肉注射甲氨蝶呤和超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肌肉注射甲氨蝶呤和超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療患者的陰道出血量、血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間、治療成功率及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3種方法治療高血流包塊型CSP療效比較Tab.3 Comparison of the effect of the three methods for high blood bag piece CSP

2.33種方法治療低血流孕囊型CSP患者療效比較結(jié)果見表4。超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)和超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療患者的血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于肌肉注射甲氨蝶呤治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療患者的住院時(shí)間顯著低于超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療(P<0.05)，而超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)和超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療患者血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3種方法治療低血流孕囊型CSP患者的陰道出血量和治療成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 3種方法治療低血流孕囊型CSP患者療效比較Tab.4 Comparison of the effect of the three methods for low blood flow pregnant bursa CSP

2.43種方法治療高血流孕囊型CSP患者療效比較結(jié)果見表5。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療患者的陰道出血量、血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間及住院時(shí)間顯著低于肌肉注射甲氨蝶呤和超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療成功率顯著高于肌肉注射甲氨蝶呤和超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌肉注射甲氨蝶呤和超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療患者的陰道出血量、血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間、治療成功率及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 3種方法治療高血流孕囊型CSP患者療效比較Tab.5 Comparison of the effect of the three methods for high blood flow pregnant bursa CSP

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜及肌層的損傷以及瘢痕的形成是CSP發(fā)生的病理機(jī)制[8]。而隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升及對CSP認(rèn)知水平的提高，其臨床診斷及治療經(jīng)驗(yàn)也在不斷積累。CSP治療的主要目標(biāo)在于能夠及時(shí)終止患者的妊娠，避免發(fā)生子宮破裂、急性大出血等，并使患者的生育功能盡可能得到保留。但CSP臨床表現(xiàn)多樣化，因此，目前對CSP的治療規(guī)范尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，還有部分存在不典型臨床表現(xiàn)的患者經(jīng)過多種方式的治療，使其繼續(xù)診治的難度大大增加[9]。

目前，臨床上治療CSP的主要方法有肌肉注射藥物治療、刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)或子宮病灶切除術(shù)等進(jìn)行治療，其中藥物治療以給予甲氨蝶呤為主，該藥物能夠?qū)ψ甜B(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生抑制作用，并引起絨毛變性壞死，從而能保留子宮和其生育能力。但有文獻(xiàn)報(bào)道稱，血β-HCG較高時(shí)，子宮下段切口處無正常肌壁或肌壁較薄時(shí)應(yīng)慎用甲氨蝶呤[10]。而超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)能夠?qū)θ焉锝M織進(jìn)行直接清除而達(dá)到治療效果，且因直接對妊娠組織進(jìn)行清除，其血β-HCG下降更快，可縮短患者住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)在針對低血流孕囊型CSP患者的治療中，其住院時(shí)間最短。但有研究顯示，超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)在高血流孕囊型CSP患者的治療中，能夠引起術(shù)中及術(shù)后陰道大出血，因此，在針對高血流孕囊型CSP患者的治療中需要先對CSP的血供情況進(jìn)行有效控制后再采取刮宮術(shù)[11]。

20世紀(jì)90年代，GODIN等[12]首次對剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者采取藥物局部治療，從而開創(chuàng)了CSP介入治療的新方法。還有臨床研究顯示，對CSP患者采取甲氨蝶呤局部用藥能夠提高病灶的藥物濃度，并大大減少藥物引起的不良反應(yīng)，特別是針對存在胎心搏動的異位妊娠患者效果更加明顯[13]。本研究中還采取了超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療4種超聲分型的 CSP，通過采取向病灶局部注入甲氨蝶呤，之后注入垂體后葉素，最后將抗炎藥物注入盆腔內(nèi)。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療CSP，能夠使藥物濃度在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，從而快速抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增生，較快殺死胚胎組織，使血β-HCG水平迅速下降至正常水平，降低了盆腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，通過向子宮肌層血運(yùn)豐富區(qū)域注入垂體后葉素，能夠提高子宮肌層的血管收縮力，進(jìn)一步降低了子宮出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也盡可能避免了血β-HCG水平發(fā)生一過性升高現(xiàn)象[14]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療高血流包塊型及高血流孕囊型CSP患者的陰道流血量、血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間及住院時(shí)間顯著低于肌肉注射甲氨蝶呤及超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療患者，說明超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療高血流包塊型及高血流孕囊型CSP患者臨床效果更佳。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)介入治療是一種新型、安全、有效的CSP微創(chuàng)療法，在不同超聲分型CSP患者中均具有較好的臨床療效，尤其在治療高血流包塊型及高血流孕囊型CSP患者中，具有減少陰道出血量、縮短血β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間和住院時(shí)間、提高治療成功率等優(yōu)點(diǎn)。