宋欽，黃啟銳，黎源，程巍，彭俏菁

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院 腦外科，廣東 東莞 523900）

腦室出血是神經(jīng)科急危重癥，具有高死亡率和高致殘率等特點(diǎn)。腦室壁和脈絡(luò)叢是腦室出血最常見的部位，多由于腦室血管畸形破裂、高血壓和脈絡(luò)叢血管瘤等原因發(fā)病。腦室出血后常迅速凝固并在腦室中鑄型，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，造成急性梗阻性腦積水，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦疝。腦室出血形成的血腫可使丘腦和腦干受壓，造成患者昏迷，對(duì)患者的呼吸功能造成影響；當(dāng)血腫內(nèi)的血細(xì)胞溶解時(shí)，釋放出大量血管活性物質(zhì)，使蛛網(wǎng)膜下腔血管受刺激后產(chǎn)生痙攣，造成腦組織缺血缺氧進(jìn)而損傷腦組織。因此，快速有效的清除血腫是該病治療的關(guān)鍵，也是減少并發(fā)癥地有效手段[1]。本研究通過對(duì)腦室出血患者采用腦室內(nèi)持續(xù)泵入尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療，與常規(guī)腦室外引流并使用尿激酶灌注治療進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年9月在本院就診的腦室出血患者104例為研究對(duì)象，納入符合美國成人自發(fā)性腦出血治療指南（2015）的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]，近期無感染、抗凝治療史者；排除患有嚴(yán)重心肺疾病、肝腎疾病和凝血功能障礙疾病等病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組患者各52例。對(duì)照組患者，男29例，女23例；年齡41～77歲，中位年齡61.5歲；其中，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale, GCS）≥9分12例，6分≤GCS≤8分25例，GCS≤5分15例；一側(cè)瞳孔散大病例17例，雙側(cè)散大病例6例。治療組患者，男27例，女25例；年齡40～77歲，中位年齡64.0歲；其中，GCS≥9分13例，6分≤GCS≤8分23例，GCS≤5分16例；一側(cè)瞳孔散大病例16例，雙側(cè)散大病例8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究?jī)?nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

全部患者均急診手術(shù)治療。對(duì)照組患者予以常規(guī)雙側(cè)腦室外引流并進(jìn)行尿激酶灌注治療，全身麻醉狀態(tài)下，體表位置為CT定位的血腫中心所對(duì)應(yīng)的部位，在側(cè)腦室額角或枕角進(jìn)行穿刺，具體如下：發(fā)際內(nèi)或冠狀縫（發(fā)跡過高者）前2.0～2.5 cm為額角定位處，在中線旁開2～3 cm，平行于矢狀面進(jìn)行穿刺，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線；枕外隆突上方6～7 cm為枕角定位處，在中線旁開3 cm，平行于矢狀面進(jìn)行穿刺，對(duì)準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點(diǎn)，穿刺點(diǎn)要注意避開運(yùn)動(dòng)區(qū)；常規(guī)消毒鋪巾后垂直進(jìn)針，保證前后方向指向外耳道，冠狀水平指向同側(cè)內(nèi)眥，深度約為5 cm，進(jìn)入血腫時(shí)一般有突破感，之后再進(jìn)入1～2 cm即可退出內(nèi)芯，此時(shí)可見血性腦脊液流出，連接外引流裝置，引流管高度以腦脊液緩慢流出為宜，夾閉引流管；同法處理對(duì)側(cè)；術(shù)后應(yīng)用尿激酶3～5萬單位10 ml生理鹽水稀釋后緩慢注入雙側(cè)側(cè)腦室，并且保持持續(xù)泵 入。

治療組患者在對(duì)照組患者的治療基礎(chǔ)上予以腰大池持續(xù)引流術(shù)，在側(cè)腦室引流術(shù)后即刻使用腰穿持續(xù)外引流裝置，具體如下：讓患者處于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉體位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針在L3、L4間隙進(jìn)行穿刺，在穿刺針中有腦脊液流出后，于腰椎蛛網(wǎng)膜下腔間隙中置入軟質(zhì)硬膜外導(dǎo)管，引流管向頭部方向延長(zhǎng)從肩側(cè)伸出，固定后連通三通閥和引流袋，高度約在耳屏上5 cm。

所有患者術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT并進(jìn)行對(duì)比，直至腦脊液引流變?yōu)槌吻?，頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本清除，腦室系統(tǒng)通暢時(shí)即可持續(xù)夾閉引流管，若1、2 d患者無明顯不適即可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后恢復(fù)評(píng)定以日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：ADL共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分1～4分，1分為正常，2～4分為生活能力下降。分值越高代表生活能力越差。總分 ≤14分為生活能力正常，輕度生活能力下降：14分＜總分＜22分 ；明顯生活能力下降：22分≤總分≤56 分。②血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫清除情況比較

對(duì)照組患者術(shù)后第2、7天血腫清除率分別為（33.2±4.8）%、（69.1±5.3）%，明顯低于治療組患者的（71.7±5.0）%、（91.4±2.3）%；兩組患者術(shù)后第2、7天血腫清除率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =33.12，38.09；P =0.042，0.045）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為21.15%（11/52），明顯高于治療組患者的7.69%（4/52），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.3 兩組患者出院時(shí)ADL評(píng)價(jià)情況比較

經(jīng)過治療后，治療組生活能力正常者比例明顯高于對(duì)照組，而生活能力明顯下降者比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者生活能力輕度下降者比例相當(dāng)（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者出院時(shí)ADL評(píng)價(jià)情況比較 例

3 討論

腦室出血的發(fā)病人群多見于高血壓動(dòng)脈硬化患者，是高血壓病死亡的主要原因，其中以繼發(fā)性腦室出血多見，常見出血部位為腦室壁和脈絡(luò)叢[3]，在出血量增多時(shí)，將形成血腫，從而破壞腦組織，血腫及其周圍腦組織水腫受到壓迫，直至發(fā)生腦疝。因此，盡量爭(zhēng)取在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行血腫清除治療。

近年來，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)替代傳統(tǒng)開顱手術(shù)成為腦室出血的重要治療手段[4]。常規(guī)的治療手段為腦室外引流并使用尿激酶灌注[5]，此治療方法具有損傷小、手術(shù)切口恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且使用了尿激酶后，具有較強(qiáng)的血腫溶解作用[6]，但據(jù)Staykov等[5]的研究顯示常規(guī)治療中血腫清除效率低，不能及時(shí)解除壓迫，對(duì)于第三腦室和第四腦室低位及蛛網(wǎng)膜下腔的血腫引流效果不佳，且并發(fā)癥發(fā)生率高。因此如何提高血腫引流效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率成為臨床的重要課題[7]。王貴春等[8]曾就腦室泵入尿激酶聯(lián)合腰大池引流進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在監(jiān)測(cè)中進(jìn)行腦室引流并腰大池引流治療腦室出血能加速血腫消除，縮短住院時(shí)間；以往也有研究顯示腦室引流并泵入尿激酶聯(lián)合腰大池引流會(huì)減低顱內(nèi)感染的發(fā)生率，但無法減低其他并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后第2、7天的血腫清除率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；根據(jù)出院時(shí)ADL評(píng)分，治療組生活能力正常者比例明顯高于對(duì)照組，而生活能力明顯下降者比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為21.15%，明顯高于治療組的7.69%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。以上結(jié)果表明腦室內(nèi)持續(xù)泵入尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血可明顯改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

在本研究中發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)持續(xù)泵入尿激酶聯(lián)合腰大池引流的以下優(yōu)點(diǎn)：①雙側(cè)腦室外引流能盡早清除血腫，疏通腦脊液通路，減輕機(jī)械性壓迫，進(jìn)而防止顱內(nèi)壓增高、腦疝的發(fā)生，降低死亡率。②尿激酶的局部灌注加快了血腫中的纖維蛋白的降解，且不良反應(yīng)小，因此采用纖溶的治療方法是提高療效的關(guān)鍵[10]，可反復(fù)使用。③增加的腰大池引流可加快腦脊液的流動(dòng)，使腦脊液澄清更加快速，可及時(shí)解除血腫的壓迫，打通受阻的腦室系統(tǒng)，且是第三腦室、第四腦室、導(dǎo)水管和蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的最佳選擇。此外，腰大池持續(xù)引流可以模擬腦脊液自然循環(huán)[11]，有利于腦脊液再生，及時(shí)清除有害物質(zhì)，減輕對(duì)腦組織的損傷。④以往研究認(rèn)為腦室引流較腰大池引流感染率高[12]，側(cè)腦室引流聯(lián)合腰大池引流在密閉的引流裝置中減少了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且由于血腫消除加快，腦水腫及腦疝發(fā)生率均有所降低；同時(shí)，腰大池置管時(shí)間可以更長(zhǎng)[13]，較反復(fù)腰穿更能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腦室內(nèi)持續(xù)泵入尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血的臨床效果具有明顯優(yōu)勢(shì)，可明顯改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。