宋曉峰

（河南省汝州市第一人民醫(yī)院 消化血液內科，河南 汝州 467599）

重癥哮喘是指發(fā)作持續(xù)時間＞24 h，經β受體激動劑、糖皮質激素及茶堿類等藥物治療后，臨床體征與癥狀仍持續(xù)存在的哮喘[1]。臨床表現(xiàn)為氣喘、咳嗽及胸悶突然加重等[2]。部分重癥哮喘患者發(fā)病急驟，可在短時間內演變成危重狀態(tài)，易引起呼吸衰竭、重癥氣道阻塞等，甚至危及患者生命[3]。以往臨床常采用無創(chuàng)機械通氣治療重癥哮喘患者，能有效改善患者病情，但仍有部分患者治療后病情無明顯改善[4]。本研究中，筆者采用無創(chuàng)機械通氣聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術（bronchial alveolar lavage, BAL）治療重癥哮喘患者30例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年9月-2016年11月汝州市第一人民醫(yī)院收治的重癥哮喘患者60例，根據(jù)治療方式不同將患者分為兩組，各30例。觀察組中男19例，女11例；年齡 24～48（34.45±2.53）歲；病 程 6～20（13.65±0.64）d； 發(fā)作頻率（2.58±0.26） 次；發(fā)作持續(xù)時間（2.83±0.28） h。對照組中男21例，女9例； 年齡23～49（34.51±2.49）歲；病程 5～20（13.49±0.67） d；發(fā)作頻率（2.62±0.25）次；發(fā)作持續(xù)時間（2.84±0.29）h。兩組基線資料有可比性。

1.2 方法

兩組均給予持續(xù)高流量吸氧、解痙平喘、霧化吸入、糾正水電解質紊亂及抗炎等常規(guī)治療。在此基礎上，對照組予以無創(chuàng)機械通氣治療，按常規(guī)無創(chuàng)機械通氣方式操作。觀察組在無創(chuàng)機械通氣的基礎上給予BAL治療：以200 ml的生理鹽水為灌洗液，灌洗實施前需將其加熱至30℃。將支氣管鏡經鼻緩慢插入，實施邊進鏡邊觀察。對患者各支氣管內的分泌物行逐次吸凈。如支氣管內伴有較多的分泌物，則予以肺泡灌洗。0.9%氯化鈉注射液在200 mmHg左右的壓力下實施灌洗，20～30 ml/次，并進行3～5次重復操作，當灌洗液清澈后，將5 mg地塞米松和抗生素注射于相應病變部位，隨后將支氣管鏡拔出。在操作過程中對血壓、心率及血氧飽和度等生命體征進行密切觀察，如生命體征波動過大，則需立即停止操作并將支氣管鏡退出，待患者生命體征平穩(wěn)后，再予以治療。對部分肺部嚴重感染且氣道有較多的分泌物者可予以多次灌洗。灌洗液不可再次使用。

1.3 評價指標

記錄兩組ICU住院時間、臨床癥狀改善時間（即患者臨床癥狀消失時間）。比較兩組治療前（入院時）、后（出院時）肺功能，包括用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second, FEV1）、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC），均采用上海創(chuàng)迅醫(yī)療器械有限公司提供的瑞士EasyOne肺功能儀進行測定。比較兩組臨床療效，基本治愈：FEV1增加35%以上，臨床癥狀完全消失；顯效：FEV1增加25%～35%，臨床癥狀明顯改善；好轉：FEV1增加15%～24%，臨床癥狀有所緩解，需給予支氣管擴張劑和糖皮質激素治療；無效：FEV1和臨床癥狀無明顯改善。治療總有效率=（基本治愈例數(shù) +顯效例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組ICU住院時間、臨床癥狀改善時間比較

與對照組相比，觀察組ICU住院時間、臨床癥狀改善時間均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組ICU住院時間、臨床癥狀改善時間 比較 （±s）

表1 兩組ICU住院時間、臨床癥狀改善時間 比較 （±s）

組別 例數(shù) ICU住院時間/d 臨床癥狀改善時間/h對照組 30 13.68±5.78 7.14±3.35觀察組 30 5.34±3.35 4.32±3.16 t值 6.838 3.354 P值 0.000 0.001

2.2 兩組治療前后肺功能比較

對照組和觀察組治療前FVC、FEV1、FEV1/FVC相比，差異無統(tǒng)計學意義（t =0.403、0.342、0.018，P =0.688、0.734、0.986， 均 P ＞0.05），治療后，對照組FVC、FEV1、FEV1/FVC均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（t =3.800、3.376、3.974，P =0.000、0.001、0.000，均 P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后FVC、FEV1、FEV1/FVC比較 （±s）

表2 兩組治療前后FVC、FEV1、FEV1/FVC比較 （±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) FVC/L FEV1/L FEV1/FVC/%對照組治療前 30 3.26±0.46 2.84±0.33 62.51±4.32治療后 30 3.39±0.561） 3.06±0.451） 74.90±5.211）觀察組治療前 30 3.31±0.50 2.81±0.35 62.49±4.29治療后 30 3.98±0.641）2） 3.47±0.491）2） 80.36±5.431）2）

2.3 兩組臨床療效比較

對照組治療總有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討論

重癥哮喘是以高反應性呼吸氣道為病理基礎，使機體釋放大量的炎癥介質，可導致患者呼吸道出現(xiàn)黏液痰栓、水腫，支氣管痙攣[5]，以機體組織嚴重缺氧為主要表現(xiàn)。因大量黏液痰栓存在于患者呼吸道內，容易導致患者出現(xiàn)肺不張、小葉性肺氣腫等[6]。黏液痰栓可對呼吸氣道產生刺激，導致患者出現(xiàn)痙攣，使機體炎癥反應加重[7]。因而，治療重癥哮喘的關鍵在于將呼吸道內黏液痰栓清除。以往臨床治療重癥哮喘常以機械通氣治療為主，能顯著增加肺組織順應性，有效將呼吸氣道內阻力減少，對機體呼吸運動可起到輔助作用，使組織氧耗量減少，改善氧合功能狀態(tài)，使肺組織潮氣量增加，進而改善患者臨床癥狀[8]。但因重癥哮喘患者機體內有較高的呼吸氣道壓力，增加呼吸通氣壓力，容易發(fā)生人機對抗等，難以達到理想的治療效果[9]。

BAL是一種有效且安全的診療工具，可直接檢查支氣管動力學及局部微小病變等狀況。逐漸成為診斷與治療呼吸系統(tǒng)疾病不可缺少的工具。肺泡灌洗術將潴留于肺泡和支氣管中的膿性分泌物、致病菌、炎性物質等引流出來，起到快速控制肺部感染的作用。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組ICU住院時間、臨床癥狀改善時間均較低；FVC、FEV1、FVC/FEV1和治療總有效率均提高。提示BAL聯(lián)合無創(chuàng)機械通氣治療能有效提高臨床療效，縮短患者ICU住院時間，促進肺功能恢復。分析原因在于BAL能吸出或稀釋處理位于呼吸氣道深處的黏液痰栓，能有效緩解呼吸氣道阻塞程度，使呼吸氣道壓力得以降低，改善患者炎癥反應，加快肺組織生理功能恢復。臨床在實施BAL治療重癥患者時應嚴重掌握其適應證，如呼吸道內潴留大量的黏性分泌物，形成黏液痰栓概率較大，給予物理療法、祛痰藥物等治療效果欠佳；肺葉、段有明顯的不張表現(xiàn)或肺組織過度膨脹；胸部X線片檢查時呼吸氣道內出現(xiàn)明顯的痰栓阻塞；臨床體征和癥狀持續(xù)超過3 d的哮喘患者；經支氣管擴張藥物治療后療效較差者 等[10]。

綜上所述，對重癥哮喘患者采用BAL聯(lián)合無創(chuàng)機械通氣治療療效較好，值得臨床應用與推廣。