錢 娟，施文瑜，楊 力，林贈華，張亞平，劉 紅

（南通大學附屬醫(yī)院血液科，江蘇226001）

血液內科專業(yè)性強，疾病抽象難懂，一直是內科臨床見習的難點，如何使學生在有限的時間內收獲更多，是每位帶教老師需要思考的問題[1]。傳統(tǒng)的講授式教學模式（lecture-based learning，LBL）以床旁教學授課為主，帶教老師通過講解傳授知識，學生被動接受知識，不能充分調動學生的積極性，更不利于學生臨床思維能力的形成?；趩栴}教學法（PBL）由美國神經病學教授巴羅斯創(chuàng)立[2]，是學生自學與導師指導相結合的小組教學法?；诓±龑W習法（CBL）是以案例為基礎的學習法。將PBL結合CBL，以案例為基礎，以問題為導向，理論聯(lián)系實際，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，積極思考問題，達到學以致用的目的。本研究選取2017年3月—6月在我科見習的2013級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)47例學生為研究對象，探討PBL聯(lián)合CBL教學模式在血液內科臨床見習教學中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013級臨床醫(yī)學專業(yè)的47例學生均已完成血液病學的理論知識學習，準備進入臨床見習，隨機分成傳統(tǒng)教學組和聯(lián)合教學組。傳統(tǒng)教學組24例，其中男生12例，女生12例，年齡22～25歲，平均（23±0.98）歲，見習前血液病理論知識測評分（82.12±6.37）分。聯(lián)合教學組23例，其中男生10例，女生 13例，年齡 21～25歲，平均（22.91±1.47）歲，見習前血液病理論知識測評分（81.87±6.87）分。兩組學生性別、年齡、見習前血液病學理論知識等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 教學方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學組：采用講授為基礎（LBL）的方法。以教師教授、學生聆聽為主的形式，講授內容嚴格遵守教學大綱，按照常規(guī)臨床實習方案進行。

1.2.2 聯(lián)合教學組：采用PBL聯(lián)合CBL的方法。將學生按5～6例分為一個討論組，各組選出一名學生擔任組長，主要負責組織協(xié)調和聯(lián)絡工作。教學過程：（1）提出問題：根據教學大綱見習授課病種的要求，如淋巴瘤、急性白血病、多發(fā)性骨髓等，在病房選擇合適的病例，教師在學生采集病史前提出問題：①該患者最可能的診斷；②需鑒別的診斷；③急需完成的化驗檢查：④最適宜的治療；⑤后續(xù)需完善的相關檢查；（2）采集病史：征得患者同意后，學生對患者進行病史采集、體格檢查、查閱輔助資料；（3）解決問題：學生根據病史、體格檢查、輔助檢查完成上述問題，若有困難，可查閱教材及相關文獻；（4）總結評價：各小組成員討論后形成最終答案，由組長匯報，匯報結束后教師總結，對學生診療過程中的遺漏和錯誤進行補充和指正。鼓勵學生提出不同意見，教師進行適當?shù)囊龑Ш忘c撥，必要時可保留不同想法，待患者診斷明確后再進行分析探討。傾聽學生對本次授課的評價，收集反饋意見。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論考試成績：教學結束后2個月，對兩組學生進行理論閉卷考試，滿分為100分，題型包括單項選擇、多項選擇、填空、名詞解釋、簡答題?？季碛裳嚎茖＜覈@大綱規(guī)定的知識點及重點統(tǒng)一命題，制定評分標準，統(tǒng)一閱卷。

1.3.2 臨床操作技能：以血液科典型病例為對象，采集病史、體格檢查、閱讀輔助檢查報告，書寫住院病歷，提出初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃，滿分100分。

1.3.3 教學滿意度：課程結束后向學生發(fā)放無記名調查問卷，學生完成后當場回收。問卷內容包含提高理論水平、醫(yī)患溝通能力、激發(fā)學習興趣、自學能力、查閱文獻能力、師生互動等六方面內容，滿分100分?！?0分為非常滿意，80～90分為滿意，60～79分為一般，＜60分為不滿意；教學滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用Excel 2011建立數(shù)據庫，R version 3.5.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間差異性比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，組間差異性比較采用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 理論考試成績比較 聯(lián)合教學組理論考試成績?yōu)?5.09±5.09分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學組的78.75±6.24分，差異有統(tǒng)計學意義（F=14.47，P＜0.001）。

2.2 臨床操作技能比較 聯(lián)合教學組臨床操作技能成績?yōu)?7.43±4.22分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學組的76.58±6.55分，差異有統(tǒng)計學意義（F=45.18，P＜0.001）。

2.3 教學滿意度比較 課程結束后共發(fā)放調查問卷47份，回收率100%，全部為有效問卷。調查結果表明，聯(lián)合教學組在提高理論水平、醫(yī)患溝通能力、激發(fā)學習興趣、自學能力、查閱文獻能力、師生互動方面的滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組學生教學滿意度比較 例（%）

3 討 論

隨著環(huán)境的惡化及人類生活、飲食習慣的改變，血液病的發(fā)病率逐年攀升。盡管血液病學是內科學的重要部分，但由于專業(yè)性強，學生在日常生活中接觸血液疾病不多，缺乏感性認識。此外，血液疾病的診斷較復雜，需要依靠細胞形態(tài)學、遺傳學、免疫學、基因測序等才能完成，因此學生往往對血液病學的學習望而生畏。

針對這一普遍現(xiàn)象，我們改進了傳統(tǒng)的教學方法，采用PBL聯(lián)合CBL教學法。PBL強調以問題為基礎進行設疑、質疑、解疑的教學思路，充分調動學習的主觀能動性、師生的互動性及情景性，讓學生通過分析問題、解決問題，培養(yǎng)自主學習、實踐思維和創(chuàng)新能力[3-4]。CBL主要是提出典型案例，使學生進入真實的情境中，從現(xiàn)實、生動的病例中掌握相關知識，激發(fā)學生的學習興趣及求知欲，提高臨床思維能力[5]。PBL聯(lián)合CBL，在問題中引入案例能使問題更加生動、實用，采用以學生為主體，教師為引導者的教學模式，能充分調動學生的積極性。本研究顯示，PBL聯(lián)合CBL教學組理論考試成績、臨床技能考核成績均優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，聯(lián)合組學生在提高理論水平、醫(yī)患溝通能力、激發(fā)學習興趣、自學能力、查閱文獻能力、師生互動的滿意度方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

PBL聯(lián)合CBL教學法在我科臨床見習教學的初步嘗試中取得良好效果，同時對學生和教師提出了更高的要求。要求學生課前充分準備，查閱相關文獻，做到心中有數(shù)。教師以教案為基礎，但不能拘泥于此。在實際的帶教見習過程中，要求教師具備更強的邏輯思維和組織管理能力，結合教學目標提出具體問題、設置場景，鼓勵學生積極發(fā)言，適當引導學員邏輯思考和判斷，使整體的教學具有開放性、探討性、互動性、系統(tǒng)性。

總之，聯(lián)合教學法通過互動式和啟發(fā)式教學，達到教學相長的目的，對于學生臨床綜合思維能力和實踐能力的培養(yǎng)和提高起到了良好的效果，為他們未來的從醫(yī)生涯奠定堅實的實踐基礎。