暨南大學附屬第一醫(yī)院

葉偉恒，梁俊杰，董高宏，胡友主

患者男，70歲，已婚，因“雙膝關節(jié)酸痛3年余，加重6個月”入住我院骨科。既往有“重癥肌無力”病史10年，長期服用糖皮質激素藥物。入院完善相關檢查，診斷為“雙膝骨關節(jié)炎；重癥肌無力”，在氣管插管全麻下行“左人工膝關節(jié)表面置換術+關節(jié)松解術”。術后第6天，患者突發(fā)下腹痛，以右下腹為明顯，伴有發(fā)熱，體溫最高39℃，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便及肛門停止排氣、排便，偶有便秘，無尿頻、尿急、尿痛、血尿等不適。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺查體無特殊，腹平，腹肌緊張，右下腹壓痛明顯，反跳痛(+)，左下腹壓痛，輕反跳痛。請我科會診后轉入我科。查血常規(guī)：白細胞計數12.39×109/L，血小板計數186.9×109/L，血紅蛋白112.3 g/L；凝血功能、生化等檢查結果未見明顯異常。腹部彩超：升結腸、橫結腸、降結腸腸壁節(jié)段性增厚，蠕動差；右下腹超聲所見考慮闌尾炎待排。腹部立臥位片：雙側膈下見線狀透亮影；腹腔腸管見少量氣體影及較多腸內容物，腸管未見擴張及液氣平面，腹部未見明顯結石影，雙側腰大肌及腹脂線影清晰(圖1)。術前擬診斷急性闌尾炎并穿孔。急診送入手術室在氣管插管全麻下行腹腔鏡探查。患者取仰臥位，頭低足高，右側抬高，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。臍上方約0.5 cm處做1.2 cm縱切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入10 mm 30度腹腔鏡，探查見盆腔、雙側髂窩、右側結腸旁溝、肝腎隱窩有大量褐色糞水樣積液，乙狀結腸冗長、腫脹，乙狀結腸近端可見一直徑約2.5 cm的腫物，腫物表面漿膜光滑，顏色蒼白，質硬，活動度差，乙狀結腸遠端距離腫物約2 cm處可見穿孔，穿孔直徑約1.5 cm，穿孔周圍腸壁菲薄，可見糞便由穿孔處溢出(圖2)。闌尾位于盲腸內側位，長約5 cm，直徑約0.8 cm，表面充血水腫，與周圍有少許粘連(圖3)。直視下分別于左下腹、左中腹、右下腹穿刺5 mm Trocar作為主、輔操作孔。吸盡盆腹腔積液及乙狀結腸穿孔處糞便，分離松解腹腔粘連。予以間斷全層縫合乙狀結腸穿孔，并漿肌層包埋。向左側推開右下腹回腸，彈簧鉗提拉闌尾，超聲刀凝斷闌尾中段系膜，分離闌尾系膜至根部。一次性可吸收線圈套扎闌尾根部兩圈牢固，距套扎處0.5 cm處剪開闌尾，未見明顯糞石，超聲刀完全凝斷闌尾并切除，標本置入標本袋取出送檢。無菌生理鹽水沖洗腹腔，至沖洗液清亮，吸盡盆腹腔液體，留置盆腔引流管1根。撤除腹腔鏡器械，經右側腹直肌臍水平下約2 cm處做2 cm圓形切口，切開此處腹壁各層，作為造瘺口。將距回盲部約15 cm一段回腸自造口處拉出腹腔外，作回腸雙腔造瘺，將腸壁漿肌層與皮下、皮膚間斷縫合一周，觀察造口處腸管血供正常。再次置入腹腔鏡，觀察回腸無扭轉。檢查手術創(chuàng)面無活動出血、腸瘺，清點手術器械、輔料無誤，縫合切口，并用無菌敷料覆蓋，結束手術。手術順利，手術時間約120 min。術后予以抗感染、抑酸、霧化、營養(yǎng)支持等對癥治療。術后石蠟切片病理提示：(闌尾)慢性闌尾炎，急性漿膜炎。術后第8天全腹增強CT示：右下腹造瘺術后改變，右下腹-盆腔引流管留置，腹腔未見明顯積液。術后第10天，拔除盆腔引流管。術后第12天出院。3個月后患者返院復查全腹CT、腸鏡等檢查結果未見異常，在氣管插管全麻下行回腸造瘺還納術，手術順利。術后予以抗感染、抑酸、霧化、營養(yǎng)支持等對癥治療，術后7 d出院。

圖1 術前腹部立臥位片 圖2 術中見乙狀結腸腫物及穿孔處糞便溢出 圖3 術中提起充血水腫的闌尾

討 論 急性自發(fā)性乙狀結腸穿孔為臨床治療中較罕見的疾病，常見于老年人，較難發(fā)現其病因，無特異性表現，因此臨床診斷確實存在一定難度，術前誤診率高[1]。急性自發(fā)性乙狀結腸穿孔時，患者腹腔受糞便及消化液嚴重污染，繼而發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，嚴重時可發(fā)生感染性休克，危及生命[2]。早期診斷、治療可提高治療效果、改善預后。自發(fā)性乙狀結腸穿孔較罕見，原因包括：(1)解剖因素：乙狀結腸動脈最下分支與直腸上動脈之間缺少交通支[2-3]，即Sudeck點[4]。而且老年人往往合并糖尿病[5]、動脈粥樣硬化等慢性病，會導致微小動脈狹窄、供血不足、栓塞，從而使乙狀結腸壁尤其結腸系膜對側腸壁因缺血導致壞疽[3]。各種因素使乙狀結腸內部壓力瞬間增大，會使結腸缺血處發(fā)生穿孔。(2)病理生理因素：某些先天性結腸疾病，如乙狀結腸冗長癥；部分老年人因胃腸道蠕動差，容易造成長期便秘，干大便容易儲留在乙狀結腸，形成糞石并長期壓迫乙狀結腸壁，腸腔逐漸擴張過度，導致腸壁微循環(huán)發(fā)生障礙，并發(fā)生缺血、壞死；某些慢性結腸炎、結腸阿米巴病、結腸潰瘍、結腸癌；慢性盆腔膿腫等疾病。這些因素均可使乙狀結腸壁正常結構遭到破壞。當各種原因導致腹腔或乙狀結腸內壓力升高，即可造成乙狀結腸最薄弱處穿孔。(3)其他因素：如長期口服非甾體類藥物、激素、不當灌腸、結腸內異物、結腸鏡檢查或治療等[3,6]。

自發(fā)性乙狀結腸穿孔起病急驟，病情變化快，應立即手術治療[3,7]。而對于此類病因不明的急腹癥患者，通常首選腹腔鏡探查。自腹腔鏡技術應用于臨床后，外科微創(chuàng)理念及實踐逐漸深入醫(yī)療工作中，術者有效選擇微創(chuàng)治療方案不但可減少患者痛苦，還可使患者在最短時間內得到恢復[8]。治療急腹癥[9-10]方面，腹腔鏡技術更具有獨特優(yōu)勢。對于乙狀結腸穿孔引起的急腹癥，術前較難做到準確的定位、定性，誤診率高[8]，利用腹腔鏡探查則可做到早期診斷、早期手術，可在理想的手術視野下直接準確地觀察病情，迅速定位病灶，與開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、瘢痕小、探查范圍廣、術后粘連少，手術時間、術后腸功能恢復時間、住院時間縮短等優(yōu)勢[11-13]。在手術方式上應根據乙狀結腸穿孔特點采取個體化原則：(1)如導致結腸穿孔發(fā)生的原因未得到明確或由腫瘤引起，可選擇Hartmann術，行根治性切除；(2)如腹腔污染輕，穿孔直徑小，可采取單純穿孔修補術[14]；(3)如腹腔嚴重污染，可行穿孔修補關閉加近段結腸造口[3]。本例患者在“左人工膝關節(jié)表面置換術+關節(jié)松解術”術后第6天突發(fā)下腹部痛，伴有發(fā)熱，查體腹肌緊張、右下腹壓痛、反跳痛明顯，腹部立位片提示膈下游離氣體，彩超提示闌尾炎待排，考慮急性闌尾炎穿孔可能性大，因此行腹腔鏡探查。術中見乙狀結腸穿孔，闌尾充血水腫，遂行乙狀結腸穿孔修補+末端回腸造瘺術+闌尾切除術。另見乙狀結腸處有一腫物，尚不能排除糞石或腫瘤，術后復查全腹CT未見乙狀結腸明顯占位。3個月后患者返院復查全腹CT、腸鏡，排除乙狀結腸腫物，穿孔處愈合良好，行回腸造瘺還納術。

綜上所述，本例患者為老年男性，有長期服用糖皮質激素病史、近期行關節(jié)置換手術的應激因素，加上乙狀結腸獨特的解剖結構，且患者偶有便秘，糞石儲留在乙狀結腸壓迫薄弱腸壁，并使腸腔擴張過度，腸壁微循環(huán)發(fā)生障礙，此處腸壁發(fā)生缺血、壞死，從而發(fā)生自發(fā)性乙狀結腸穿孔。采用腹腔鏡手術治療，患者創(chuàng)傷小、術后康復快、預后好。