何 領(lǐng)，張士虎，張 翼，施裕新

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2017年10月江蘇

省中醫(yī)院普通外科為15例育齡女性腹股溝疝患者行TAPP的臨床資料。患者21～39歲，平均(29.2±5.58)歲；病程1周～30年。術(shù)前均經(jīng)體格檢查及影像學(xué)檢查，腹股溝疝診斷明確，均行腹腔鏡TAPP。其中單側(cè)疝12例，雙側(cè)疝3例；復(fù)合疝1例，合并糖尿病1例。明確有生育需求6例，可能有生育要求2例。

1.2 手術(shù)方法 15例患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，均排除手術(shù)禁忌，術(shù)前不常規(guī)使用抗生素，合并糖尿病有感染高危因素的1例患者，術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用一代頭孢菌素一次。采用全麻，保留導(dǎo)尿，患者取平臥位，頭低腳高，稍向健側(cè)傾斜?；颊呔蠯eyhole法保留子宮圓韌帶，臍緣做1 cm橫切口，穿刺Trocar作為觀察孔，分別于兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下平面處穿刺5 mm Trocar作為操作孔。距內(nèi)環(huán)口上方約2 cm處自髂前上棘稍內(nèi)側(cè)向臍內(nèi)側(cè)襞切開腹膜，分別向上、下游離腹膜，分離Retzius間隙與Bogros間隙，顯露恥骨聯(lián)合、Cooper韌帶、恥骨支、髂恥束、腹壁下動脈、腹股溝韌帶等結(jié)構(gòu)。斜疝疝囊與子宮圓韌帶的處理：如疝囊較小，與子宮圓韌帶粘連疏松，則剝離疝囊至內(nèi)環(huán)口下1～2 cm；如疝囊與子宮圓韌帶粘連致密，則于內(nèi)環(huán)口處離斷疝囊，稍剝離近端疝囊至內(nèi)環(huán)口下1～2 cm，疝囊破口在縫合關(guān)閉腹膜切口時一并縫合。直疝疝囊回納后，假疝囊需處理，方法是將松弛的腹橫筋膜反向牽拉后與恥骨梳韌帶固定。直疝、股疝疝囊回納后，于內(nèi)環(huán)口處將腹膜與子宮圓韌帶稍分離1～2 cm。將子宮圓韌帶與腹膜一同向下分離，直至距內(nèi)環(huán)口6 cm。植入3D Max補片或通用3D補片，于補片下緣偏外側(cè)向擬置于內(nèi)環(huán)口的位置剪開，將子宮圓韌帶套入后，縫合剪開的補片，將補片展平完整覆蓋恥骨肌孔后，縫合關(guān)閉腹膜。見圖1。不放置術(shù)區(qū)引流管。

圖1 補片剪開處已縫合

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后麻醉完全清醒后患者即可下床，并進食半流質(zhì)，第二天恢復(fù)正常飲食，拔除導(dǎo)尿管，疼痛緩解后出院。出院時囑術(shù)后3個月內(nèi)避免負重，并定期門診復(fù)查或以電話隨訪的方式進行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié) 果

15例患者共18側(cè)均于TAPP術(shù)中采用Keyhole法順利保留子宮圓韌帶，無中轉(zhuǎn)開放病例。雙側(cè)者計數(shù)為兩側(cè)，用(手術(shù)時間+切皮、建立氣腹及穿刺Trocar時間+探查時間)除以2作為每一側(cè)的手術(shù)時間。單側(cè)手術(shù)時間40～80 min，平均(56.67±10.98) min，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院1～5 d，平均(2.4±1.3) d。術(shù)后隨訪3～32個月，3個月內(nèi)隨訪率100%，無切口感染、腹股溝區(qū)血清腫及大陰唇水腫發(fā)生，術(shù)后局部疼痛1～4 d消失，局部不適感3例，均于1個月內(nèi)消失，無復(fù)發(fā)病例。3個月后2例失訪，余者均無復(fù)發(fā)、慢性疼痛。已婚的12例患者術(shù)后無性生活不適感。接受全程隨訪的13例患者中，6例3個月后未避孕，其中3例成功懷孕或分娩；3例未婚，4例采取了避孕措施。

3 討 論

子宮圓韌帶起自子宮外側(cè)緣、輸卵管子宮口的前下方，在子宮闊韌帶前層的覆蓋下，走向前外側(cè)，經(jīng)過內(nèi)環(huán)口，穿過腹股溝管，止于陰阜及大陰唇前端，是維持子宮前傾位的主要結(jié)構(gòu)。子宮圓韌帶在子宮角處屬于腹膜內(nèi)位器官，在其進入盆側(cè)壁向內(nèi)環(huán)口走行時，逐步移行為腹膜間位器官及腹膜外位器官，且絕大部分屬于腹膜間位器官，此處子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，難以分離腹壁化。因此，以往女性腹股溝疝患者行腹膜前疝修補時，不論開放手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)，多選擇離斷子宮圓韌帶。但隨著人們對子宮圓韌帶作用的進一步認識，認為子宮圓韌帶的離斷存在以下弊端：(1)會使子宮由正常的前傾位變成后傾位，導(dǎo)致子宮體與陰道縱軸方向接近一條直線，當腹內(nèi)壓增加時會壓迫子宮進入陰道，形成子宮脫垂[6]。影響性生活及生育。(2)后傾位子宮更容易導(dǎo)致經(jīng)血逆流，這是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的原因之一[7]。子宮內(nèi)膜異位癥可引起盆腔炎，甚至盆腔器官的廣泛粘連[8]。盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致女性不孕不育的主要盆腔病因[9]。(3)過度后傾后屈的子宮會壓迫輸卵管導(dǎo)致輸卵管通暢受影響，而且使子宮頸上抬，導(dǎo)致精子進入宮腔困難，加重不孕不育的可能[10]。(4)由于子宮圓韌帶含有管性結(jié)構(gòu)(淋巴管)[11]，離斷子宮圓韌帶后大陰唇水腫發(fā)生率高于保留子宮圓韌帶[12]。因此，女性患者于腹股溝疝修補術(shù)中保留子宮圓韌帶意義重大，尤其有生育要求的育齡婦女，更應(yīng)保護子宮圓韌帶的完整性及其正常的生理功能。因此，自2015年以來，我們?yōu)橛g女性患者行TAPP時均保留子宮圓韌帶，以維持正常的生理功能，術(shù)后隨訪，均無腹股溝區(qū)血清腫、大陰唇水腫及性生活不適感，術(shù)后3個月后6例患者未避孕，其中3例成功受孕；2例失訪，余者未婚或采取避孕措施?？紤]受孕與多種因素有關(guān)，因此，從目前患者受孕比例而言，此術(shù)式對術(shù)后受孕無明顯影響。

由于多數(shù)子宮圓韌帶與腹膜、疝囊粘連致密，完全剝離困難，因此，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中如何保留子宮圓韌帶被大家所關(guān)注，2013年由李健文等[5]制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》中建議對女性患者可“將補片剪一開口，繞過子宮圓韌帶后再縫合開口”的方法(即Keyhole法)保留子宮圓韌帶。但具體如何開口，指南中并未進一步說明?！陡骨荤R腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》中再次將此法作為保留子宮圓韌帶的兩種方法之一推薦[13]。本組病例均采用Keyhole法保留子宮圓韌帶，考慮腹股溝區(qū)“三大”薄弱區(qū)域，處于內(nèi)環(huán)口及其內(nèi)側(cè)區(qū)域，我們在補片開口時，選擇在補片下緣偏外側(cè)向擬置于內(nèi)環(huán)口的位置剪開，避免剪開處過于靠近薄弱區(qū)，盡可能降低補片剪開處的壓力，降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率。且下方開口，縫合更加方便。本組均成功完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪期間無疝復(fù)發(fā)、慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

然而，有學(xué)者認為此法破壞了補片的完整性，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高。因此，有學(xué)者提出了子宮圓韌帶兩側(cè)縱行劈開腹膜法保留子宮圓韌帶[14-15]，即在內(nèi)環(huán)口水平緊貼子宮圓韌帶兩側(cè)，縱行劈開腹膜，將兩者分離至內(nèi)環(huán)口下方6～8 cm，行子宮圓韌帶腹壁化，將補片覆蓋于腹膜與子宮圓韌帶之間?！陡骨荤R腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》中此法也作為保留子宮圓韌帶的兩種推薦方法之一[13]，但考慮子宮圓韌帶在進入盆壁向內(nèi)環(huán)口走行過程中絕大部分屬于腹膜間位器官，而此術(shù)式將子宮圓韌帶變?yōu)楦鼓ね馕黄鞴?，我們認為改變了子宮圓韌帶的正常解剖，盡管目前報道近期效果滿意，但遠期對其正常生理功能及生育功能有無影響尚需大樣本、長期隨訪結(jié)果判斷。因此，筆者認為，Keyhole法保留子宮圓韌帶，不強行將子宮圓韌帶與腹膜分離，更符合人體的正常解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地保護了其生理功能，而且從我們目前隨訪結(jié)果看，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

近年，劉昶等提出子宮圓韌帶切斷重建術(shù)[16]，盡量保留了補片的完整性，即離斷子宮圓韌帶，在補片上剪一小孔，將子宮圓韌帶經(jīng)孔中引出，縫合子宮圓韌帶兩斷端，重建子宮圓韌帶，再將補片充分覆蓋整個恥骨肌孔。王慶濤等[17]提出子宮圓韌帶部分切斷法，即將疝囊附著側(cè)子宮圓韌帶部分劈開使子宮圓韌帶保留1/2～2/3的完整性，并向下剝離至內(nèi)環(huán)口下方6～8 cm處。馬東揚等[18]提出子宮圓韌帶切斷固定術(shù)，與子宮圓韌帶切斷重建術(shù)的區(qū)別在于將子宮圓韌帶與腹膜、疝囊分離至內(nèi)環(huán)口下2～3 cm處，超高位結(jié)扎疝囊及子宮圓韌帶后離斷子宮圓韌帶，并將其固定于內(nèi)環(huán)口旁腹股溝韌帶上。這些方法對子宮圓韌帶均有不同程度的破壞，其張力在術(shù)后一段時間內(nèi)相對薄弱，因此，會對子宮圓韌帶的生理功能造成一定影響。

由于我們初期開展保留子宮圓韌帶的TAPP，且補片剪開處采用縫合的方法，術(shù)后以患者疼痛緩解及無明顯不適感為出院標準，因此，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯高于相關(guān)報道[19]。但我們相信隨著技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間會進一步縮短。

綜上所述，TAPP術(shù)中采用Keyhole法保留子宮圓韌帶，盡管手術(shù)時間會延長，但保持了子宮圓韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu)，避免了子宮圓韌帶損傷帶來的張力下降，最大限度地保護了子宮圓韌帶的生理功能。選擇在補片下緣偏外側(cè)向補片擬置于內(nèi)環(huán)口的位置剪開，避免靠近腹股溝薄弱區(qū)，以降低補片剪開處的應(yīng)力，從而降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率；并利于補片剪開處的縫合，操作方便。因此，Keyhole法保留子宮圓韌帶在女性腹股溝疝患者，尤其育齡女性患者中值得推廣。但由于其開展時間尚短，長期效果尚需大樣本、長期隨訪結(jié)果證實。