陳 瑩，林萬里，王茂生，陳 穎，吳波猛，何海權(quán)，張 海

(高州市人民醫(yī)院，廣東 高州，525200)

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉功能失調(diào)引起的良性病變，以食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)松弛障礙、食管體部缺乏蠕動性收縮為特點的食管動力障礙性疾病[1]。發(fā)病率較低，多發(fā)于青壯年，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國外賁門失弛緩癥發(fā)病率為1/10萬～3/10萬。賁門失弛緩癥病程長，有缺陷的LES松弛導(dǎo)致進食固體、液體吞咽障礙，反胃、胸痛、體重減輕等。賁門失弛緩癥病因及發(fā)病機制尚不清楚，治療方法繁多，其中手術(shù)治療效果最為明顯。治療賁門失弛緩癥的手術(shù)方法主要有內(nèi)鏡下肉毒素注射、內(nèi)鏡下擴張、經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)及腹腔鏡Heller肌切開術(shù)(laparoscopic Heller myotomy，LHM)等。隨著腹腔鏡手術(shù)治療胃食管結(jié)合部良性疾病的日趨成熟，目前LHM治療賁門失弛緩癥成為最主要的方法，而且其手術(shù)適應(yīng)證比較寬松，只要確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量或經(jīng)藥物治療、食管擴張術(shù)等保守治療效果不佳者均可接受LHM。LHM聯(lián)合胃底折疊術(shù)通過切開賁門狹窄處食管肌肉，在達到解除梗阻的同時，可有效解決食管反流問題，是目前外科醫(yī)生治療賁門失弛緩癥的常用治療方案；具有先進性、科學性，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短，同時在經(jīng)濟、技術(shù)上具有可普及性、實用性等優(yōu)點?，F(xiàn)將2015年10月至2017年12月高州市人民醫(yī)院開展的11例LHM聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月至2017年12月高州市人民醫(yī)院胸外科就診的11例賁門失弛緩癥患者，其中男5例，女6例，平均(59.2±19.8)歲，病程1～10年，其中3例反復(fù)行內(nèi)科球囊擴張治療。

1.2 手術(shù)方法 制定合理的手術(shù)操作路徑、流程，根據(jù)患者臨床癥狀、病史及上消化道造影檢查明確診斷，同時利用電子胃鏡排除食管惡性腫瘤。入院完善相關(guān)檢查后，確定患者心肺功能可耐受全麻手術(shù)，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。在單腔氣管插管全麻下施術(shù)，條件許可的患者亦可在非氣管插管全麻下施術(shù)，患者取大字位，主刀立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，扶鏡者立于患者大腿間。常規(guī)消毒鋪巾，采用5孔法置入Trocar(圖1)，建立氣腹，于臍上或臍旁做1 cm切口，置入腹腔鏡探查，于右側(cè)腹直肌旁臍水平上2 cm處做長約1 cm切口、右鎖骨中線肋弓下緣2 cm處做長約0.5 cm切口，作為操作孔；于左側(cè)腹直肌旁臍水平上2 cm處做長約0.5 cm切口、劍突下緣2 cm處做長約1 cm切口，作為輔助操作孔。首先行Heller肌切開術(shù)，提起胃體，分離、鉗夾、切斷胃膈、脾胃、肝胃、部分胃結(jié)腸、胃胰等韌帶，沿賁門切開腹膜返折，游離賁門及食管下段，向下提拉食管，于賁門前壁切開賁門部括約肌，直至黏膜下層膨出，向上縱向切開食管肌層至賁門上約5 cm(圖2)，向下縱向切開胃壁肌層至賁門下約2 cm(圖3)，并向切開處兩側(cè)鈍性分離至食管管徑一半處(圖4)；將胃管遠端拉至賁門區(qū)，鉗夾賁門下胃底組織，經(jīng)胃管迅速注入稀釋的亞甲藍生理鹽水，觀察有無藍色液體溢出，檢查黏膜是否缺損。為防止術(shù)后胃食管反流，最后行Dor胃底折疊，用無損傷圓形針將胃底與右側(cè)膈腳縫合3～4針(圖5)，使胃壁覆蓋于膨出的食管黏膜上(圖6)。檢查術(shù)野無出血，清點器械齊全，關(guān)閉腹部切口，手術(shù)完畢。術(shù)后食管黏膜完整的患者，于24 h口服清流質(zhì)；48 h胃腸道功能恢復(fù)后，進食半流質(zhì)，并逐步恢復(fù)正常飲食；如術(shù)中食管黏膜破裂，術(shù)后留置胃管胃腸減壓，于術(shù)后第7天復(fù)查上消化道造影，如無食管瘺，即可恢復(fù)進食。

1.3 療效評價 主要評價指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，采用視覺模擬評分法評價術(shù)后36 h腹部切口疼痛情況，隨訪手術(shù)前后食管擴張直徑及Eckardt評分。

2 結(jié) 果

10例手術(shù)及術(shù)后康復(fù)過程順利；1例患者因食管肌層瘢痕化術(shù)中出現(xiàn)食管黏膜破損，術(shù)后留置胃管，延遲進食后出院。手術(shù)時間平均(154.2±40.7) min，術(shù)中出血量平均(17.1±9.5) ml，術(shù)后36 h疼痛評分平均(2.0±0.5)分，術(shù)后平均住院(5.7±2.8) d。術(shù)后隨訪1～12個月，1例患者術(shù)后仍有殘留吞咽不暢癥狀，Eckardt評分為4分。11例患者手術(shù)前后Eckardt評分、食管擴張直徑差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

圖1 5孔法Trocar布局 圖2 切開食管肌層至賁門上約5 cm

圖3 切開胃壁肌層至賁門下約2 cm 圖4 兩側(cè)鈍性分離至食管管徑一半處

圖5 胃底與右側(cè)膈腳縫合第1針 圖6 Dor胃底折疊后

時點食管擴張直徑(cm)臨床癥狀評分術(shù)前4.4±1.24.7±0.9術(shù)后3.0±0.82.2±0.9t值-2.5-4.777P值0.0280.001

3 討 論

賁門失弛緩癥是一種食管運動障礙性疾病，其主要特征為吞咽時食管蠕動減弱，多發(fā)于青壯年。賁門失弛緩癥的診斷多結(jié)合臨床癥狀與輔助檢查，常規(guī)食管鋇餐造影可見LES緊閉呈典型“鳥嘴征”，具有特異性，部分診斷困難的患者還應(yīng)進行食道測壓及食道pH值監(jiān)測。本研究納入的11例患者，年齡分布在青年、中年、老年各階段，并且4例超過75歲的高齡患者術(shù)前胃灼熱、胸痛癥狀不明顯，術(shù)后恢復(fù)情況較其他患者好。Schechter等[2]一項關(guān)于中年與年齡大于60歲的老年賁門失弛緩癥患者進行隊列研究的結(jié)果顯示，老年患者由于食管肌層Auerbach神經(jīng)節(jié)叢中的神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量較少、下食管括約肌的正常松弛減少及食管蠕動的減少，LES靜止壓較中年患者低。對于本病的病因及發(fā)病機制尚不完全明確，多數(shù)學者傾向于感染后自身免疫功能障礙，其主要改變?yōu)殡婄R下食管壁內(nèi)迷走神經(jīng)及其背核、壁肌神經(jīng)叢的節(jié)細胞數(shù)量減少，甚至消失，LES壓力增加，導(dǎo)致食管下段括約肌不能松弛、食管體蠕動減弱，食物進入胃部困難[3]。最近分子病理學的研究結(jié)果提出了自身免疫組分，抗肌間神經(jīng)叢抗體、遺傳傾向等多種誘發(fā)原因[4]；更深入比較基因?qū)W研究顯示，TRAPPC11基因突變可能與賁門失弛緩癥的發(fā)生相關(guān)[5]。

目前，賁門失弛緩癥的治療為采取不同的手段降低LES壓力，常見的有內(nèi)鏡擴張術(shù)、肉毒桿菌毒素注入、經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)等外科手術(shù)，以達到緩解臨床癥狀的目的[6]。手術(shù)是治療本病的可靠方法，目前研究比較熱門的是POEM與LHM[7]。LHM由Cushieri于1991年首次報道，是一種新穎的、微創(chuàng)侵入性治療措施，腹腔鏡具有靈活多變的視角及清晰顯示深部結(jié)構(gòu)的能力，能更好地對食管下段進行解剖操作，對食管肌層的辨別、切開也更細致。經(jīng)過10年的技術(shù)發(fā)展、臨床經(jīng)驗積累及大量臨床數(shù)據(jù)的支持，LHM已發(fā)展到一個平臺期。至今，此技術(shù)發(fā)展越趨成熟，同時臨床研究還納入快速康復(fù)、長期療效、生存質(zhì)量分析及機器人手術(shù)等新理念[8]。手術(shù)是安全、可行的，對于胸外科醫(yī)生而言，主要關(guān)注點在于是否需附加胃底折疊術(shù)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，10%～50%的患者在Heller肌切開后出現(xiàn)反流癥狀，1998年Kumar等[9]提出，如單行食管前壁切開，保留食管側(cè)壁及后壁，胃底折疊是不必要的。2004年Richard等的一項前瞻性試驗顯示，Heller肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)較單純Heller肌切開術(shù)，可使反流率由47.6%降至9.1%(P=0.005)；同時在術(shù)后12年的隨訪中發(fā)現(xiàn)附加胃底折疊手術(shù)的患者吞咽困難評分、GERD-HRQL評分優(yōu)于單獨行Heller肌切開術(shù)的患者[10-11]。同樣，Campus于2009年采用Meta分析對105篇文獻記錄的7 855例賁門失弛緩病例資料進行研究，進一步證實了附加胃底折疊手術(shù)的必要性。目前，腹腔鏡下Heller肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊已成為治療賁門失弛緩癥的金標準[12-13]。

POEM是新興的治療賁門失弛緩癥的方法，術(shù)中可選擇肌切開的長度與位置，對其他痙攣性食管運動障礙性疾病也可適用。由于POEM對內(nèi)鏡操作技巧、熟練度要求較高，使得POEM只能由經(jīng)驗較豐富的內(nèi)鏡工作者完成[14]。對于LHM與POEM的比較，目前有限的資料尚不足以說明POEM還是LHM更加有效、安全，不同臨床研究得出的結(jié)果也略有差異。近年，一篇于2016年3月發(fā)表在medicine雜志的文獻對POEM與LHM兩種技術(shù)進行了系統(tǒng)性回顧分析，該文收集了PubMed、Medline、Cochrane與Ovid四大數(shù)據(jù)庫，納入了486例(196例POEM、290例LHM)患者，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在Eckardt評分、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、鎮(zhèn)痛需求方面差異無統(tǒng)計學意義；但有意思的是，LHM的住院時間優(yōu)于POEM，同時LHM具有更好的抗反流效果，差異有統(tǒng)計學意義。值得注意的是，所有納入的研究均不是隨機對照試驗，同時研究對象的隨訪時間均未超過1年，因此長期、前瞻性臨床對照試驗在今后的研究中是迫切需要的[15]。

本文納入的11例患者中，1例出現(xiàn)術(shù)后殘留吞咽不暢癥狀并伴有輕度反酸，患者術(shù)前曾行食管擴張術(shù)導(dǎo)致食管黏膜瘢痕化，從而使食管黏膜與食管肌層界限不清，因此術(shù)中食管黏膜容易受損，但未造成嚴重后果，通過術(shù)后禁食及腸外營養(yǎng)后恢復(fù)進食正常。如果有食管擴張史的患者，術(shù)中切開食管肌層時應(yīng)細心，找準食管黏膜與食管肌層之間的間隙切開。該患者術(shù)后再次返院并需要胃腸動力藥物、制酸藥物繼續(xù)治療。術(shù)后Eckardt評分為4分，認為手術(shù)治療失敗。筆者認為，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，主要原因可能為術(shù)者經(jīng)驗所致，我院施行LHM的時間不長，臨床經(jīng)驗積累較少。對于本病的治療，首要目的是降低LES的靜止壓；對于LHM技術(shù)本身，向上Heller肌層、向下胃底肌層切開具有嚴格要求，對于重度賁門失弛緩癥及反復(fù)進行內(nèi)科球囊擴張術(shù)的患者，食管胃連接部的結(jié)構(gòu)不清，只有切開足夠長度的肌層，才能有效降低LES靜止壓。Loviscek等[16]對43例失敗的Heller切開術(shù)后患者重新施行了LHM，吞咽困難癥狀基本緩解，同時追蹤分析顯示，失敗原因主要與食管再狹窄相關(guān)，并強調(diào)重新行Heller肌切開能達到治療效果。在一項術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流性疾病的研究中，Salvador等[17]指出，由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生行LHM，胃食管反流性疾病的真實發(fā)生率非常低。同時，他指出這種并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)通過pH監(jiān)測進行評估，因為內(nèi)鏡檢查結(jié)果、癥狀可能具有誤導(dǎo)性。

本研究行LHM聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥近期療效滿意，并對近年相關(guān)文獻進行了回顧性分析，進一步證實LHM是目前治療賁門失弛緩癥的理想方案。需要指出的是，本文納入研究樣本量較少，后期會進一步進行前瞻性研究，增大樣本量提高數(shù)據(jù)的可靠性。