姜海，王筱璇，苗武勝，吳革，汪兵，吳永濤，屈繼寧，李敏

(1.西北婦女兒童醫(yī)院兒骨科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院磁共振室，陜西 西安 710054；3.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院兒骨科，陜西 西安 710054)

兒童陳舊性橈骨頭脫位由兩種原因造成，一種為兒童陳舊孟氏骨折造成，另一種為先天性脫位。兒童尺骨青枝骨折后引起的橈骨頭脫位不容易被臨床發(fā)覺，導(dǎo)致脫位時間很長，其表現(xiàn)與先天性脫位有很多類似的地方，這樣給臨床診斷帶來了一定的困難。為了能準確地鑒別兒童陳舊性橈骨頭脫位是創(chuàng)傷性的還是先天性的。我們采用術(shù)前高場3.0T肘關(guān)節(jié)磁共振檢查，結(jié)合術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊來進行鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年1月至2017年6月共收治15例橈骨頭脫位病例。男11例，女4例；年齡3～14歲，平均9歲5個月。左側(cè)3例，右側(cè)12例。均為橈骨頭向前脫位。其中3例有明確傷病史，其余12例病史不明確。肘關(guān)節(jié)呈現(xiàn)外翻畸形，外翻角度10°～30°。肘關(guān)節(jié)伸直功能11例正常，4例伸直受限，與健側(cè)相比受限角度10°～20°。屈曲功能10例正常，5例輕度受限，與健側(cè)相比受限角度10°～15°。3例前臂旋轉(zhuǎn)功能受限10°～15°，為旋后受限。

1.2 方法 術(shù)前拍患側(cè)及健側(cè)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時拍雙側(cè)尺橈骨全段正側(cè)位X線片。每例患兒行3.0T高場磁共振檢查患側(cè)肘關(guān)節(jié)。采用德國西門子MAGNETOM Verio 3.0T磁共振進行掃描，應(yīng)用快速自旋回波序列，行常規(guī)T1WI、T2WI及T2壓脂序列(STIR序列)成像，常規(guī)掃描冠狀位、矢狀位和橫軸位。采用肘關(guān)節(jié)表面線圈，仰臥位頭先進，檢查部位對準線圈中心。層厚3～5 mm，層間距1～2 mm，視野(field of view，F(xiàn)OV) 160～180，矩陣512×512。

2 結(jié) 果

通過術(shù)前磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)8例橈骨頭與肱骨小頭之間沒有瘢痕組織，診斷為先天性橈骨頭脫位。7例橈骨頭與肱骨小頭之間有瘢痕組織嵌頓，診斷為創(chuàng)傷性橈骨頭脫位。打開關(guān)節(jié)囊，先天性橈骨頭脫位的橈骨頭與肱骨小頭之間沒有瘢痕組織，橈骨頭凹淺平；而創(chuàng)傷性脫位的橈骨頭與肱骨小頭之間有明顯的瘢痕組織，橈骨頭凹明顯。術(shù)前磁共振的診斷與術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊的結(jié)果一致。

典型病例一為11歲女性患兒，以“左肘關(guān)節(jié)間隙性疼痛伴畸形3年”為主訴入院。入院診斷：左側(cè)先天性橈骨頭脫位。入院后完善相關(guān)檢查，行3.0T高場磁共振檢查左肘關(guān)節(jié)示橈骨頭與肱骨小頭在同一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)，兩者間解剖結(jié)構(gòu)清晰，沒有瘢痕組織，行左肘切開復(fù)位尺骨近端后移截骨矯形術(shù)治療。術(shù)后1年復(fù)查左橈骨頭復(fù)位滿意，沒有再脫位發(fā)生，橈骨頭與肱骨頭匹配關(guān)系良好(見圖1～3)。典型病例二為14歲男性患兒，以“發(fā)現(xiàn)右肘包塊3個月”為主訴入院，入院診斷：右側(cè)陳舊孟氏骨折伴橈骨頭脫位。入院后完善相關(guān)檢查(見圖4～5)，行右肘關(guān)節(jié)切開復(fù)位尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨矯形治療(見圖6)。術(shù)后6個月復(fù)查示橈骨頭復(fù)位良好，尺骨截骨處愈合良好。

3 討 論

陳舊性橈骨頭脫位分為兩種，先天性脫位和創(chuàng)傷性脫位。Mardam-Bey等[1]描述了先天性橈骨頭脫位的一些表現(xiàn)。比如雙側(cè)受累，有家族史，合并其他先天畸形，沒有創(chuàng)傷病史，不能閉合復(fù)位，出生后即發(fā)現(xiàn)有脫位。但在臨床中，除了不能閉合復(fù)位，可以明確操作以外，其他幾項都沒有確定性。文獻報道先天性橈骨頭脫位也發(fā)生于單側(cè)病例[2]，只是部分病例合并有先天畸形[3-5]。創(chuàng)傷病史和出生后即能發(fā)現(xiàn)，這兩點在臨床工作中很難確定。Mcfarland[6]從形態(tài)學(xué)的角度描述了先天性橈骨頭脫位的一些具體表現(xiàn)，包括相對短的尺骨或相對過長的橈骨；肱骨小頭發(fā)育不良或缺如；滑車部分缺損；尺骨上髁突出；橈骨遠端有凹陷；橈骨頭呈圓頂狀，橈骨頸細長。在臨床中，長時間的創(chuàng)傷性橈骨頭脫位會有類似先天性脫位的表現(xiàn)[7]。因此，如何準確鑒別診斷陳舊性橈骨頭脫位是先天性的還是創(chuàng)傷性的，就顯得有點困惑。

圖1 術(shù)前X線片示左橈骨頭向前脫位，超過尺骨冠狀突水平

圖2 術(shù)前T2壓脂序列示橈骨頭與肱骨小頭解剖結(jié)構(gòu)清晰，沒有瘢痕組織 圖3 術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊，橈骨頭與肱骨小頭之間沒有瘢痕組織

圖4 術(shù)前X線片示右側(cè)橈骨頭向前脫位，未超過尺骨冠狀突水平

圖5 術(shù)前T2壓脂序列示橈骨頭與肱骨小頭之間軟組織結(jié)構(gòu)紊亂、信號混雜 圖6 術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊，橈骨頭與肱骨小頭之間有較多的瘢痕組織

從兩種不同性質(zhì)脫位的起因分析。先天性脫位橈骨頭出生后和肱骨小頭就失去了正常的匹配關(guān)系，橈骨頭和肱骨小頭之間應(yīng)該沒有軟組織的阻隔或嵌頓。創(chuàng)傷性脫位橈骨頭從環(huán)狀韌帶中滑出，環(huán)狀韌帶會嵌頓于關(guān)節(jié)內(nèi)，位于橈骨頭和肱骨小頭之間。同時由于創(chuàng)傷，肘關(guān)節(jié)的其他韌帶結(jié)構(gòu)也會有一定的損傷，外側(cè)副韌帶有撕裂、出血、水腫，修復(fù)后也會在橈骨頭周圍形成瘢痕組織。隨著信噪比的提高，在小FOV成像技術(shù)上的革新，3.0T不論是在大關(guān)節(jié)成像上的圖像質(zhì)量還是在小關(guān)節(jié)病變上的細節(jié)顯示上都全面高于1.5T磁共振[8-9]。3.0T高場磁共振具有多方位、多序列、多參數(shù)成像及軟組織分辨率高、可以分子成像的優(yōu)點，能夠清晰顯示肘關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面軟骨、韌帶、肌肉及肌腱，為臨床提供充分的鑒別診斷依據(jù)。既往國內(nèi)外相關(guān)研究指出，磁共振成像與術(shù)中所見具有較高的一致性，故通過術(shù)前高場磁共振檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)并診斷兒童橈骨頭脫位，對正確指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評估具有極其重要的意義。