丁華林寧

（福建省立金山醫(yī)院，福建福州350007）

心尖肥厚型心肌?。ˋpical hypertrophic cardinomyopathy，AHCM）是肥厚性心肌病的一種亞型，發(fā)病率并不高，發(fā)病與年齡、肥胖、基因多態(tài)性等因素有關(guān)。心尖肥厚型心肌病極易被誤漏診，M型超聲心動(dòng)圖常無法探及心尖部，心電圖缺乏特異性，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)非常必要[1]。2016年1月～2017年12月，醫(yī)院經(jīng)超聲心動(dòng)圖和/或心臟磁共振成像診斷為心尖肥厚型心肌病患者84例，現(xiàn)報(bào)道如下，分析心電圖特征、超聲診斷的價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年12月，醫(yī)院經(jīng)超聲心動(dòng)圖和/或心臟磁共振成像診斷為心尖肥厚型心肌病患者84例，納入病例組，其中男60例、女24例，年齡（48.2±10.5）歲。病程（6.1±2.5）年。癥狀表現(xiàn)：胸悶、氣短46例，胸透19例，心慌12例，無癥狀7例，伴暈厥4例。心尖肥厚型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲心動(dòng)圖和/或心臟磁共振成像診斷，心間心肌肥厚≥15mm，或心尖最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度>1.3；②臨床資料完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷；②臨床資料完整。2017年6月～12月，按照年齡（±2）、性別一對(duì)一選擇健康成人納入對(duì)照組，其中男60例、女24例，年齡（47.6±9.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史問詢、體格檢查、心電圖心臟超聲檢查無異常、未合并高血壓等基礎(chǔ)疾病；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與研究；②心臟超聲檢查右室肥厚；③罹患主動(dòng)脈狹窄等可能引起心肌肥厚的患者；④接受過消融術(shù)治療的對(duì)象。同時(shí)進(jìn)行回顧性分析，分析門診超聲、心電圖對(duì)最終診斷為心尖肥厚型心肌病的敏感度，2014年1月～2017年12月，共最終診斷心尖肥厚型心肌病276例，其中男230例、女46例，年齡（47.5±11.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①最終明確診斷；②都進(jìn)行過超聲、心電圖檢查。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照研究 所有對(duì)象都采用超聲心電圖，同步心電圖檢查（十二導(dǎo)聯(lián)），左側(cè)臥位，顯露測量的部位。超聲診斷，四腔心法，先獲得胸骨旁左室長軸切面、短軸切面以及心尖四腔心切面，采集左室整體功能以及幾何指標(biāo)，包括右室壁厚度（RVWT）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVSd）等指標(biāo)，采用4D探頭采集3個(gè)及以上的心動(dòng)周期的三維圖像，采用超聲工作站進(jìn)行分析，記錄左室軸收縮功能等指標(biāo)，必要時(shí)檢測患者的質(zhì)量指標(biāo)，如左室質(zhì)量指數(shù)（LWMI）。

1.2.2 回顧性分析 調(diào)取患者的臨床資料，主要包括初次心電圖、超聲檢查報(bào)告中擬診為心尖肥厚型心肌病的率，即為敏感度。

1.3 觀察指標(biāo)

描述性分析心尖肥厚型心肌病心電圖表現(xiàn)，對(duì)照研究兩組對(duì)象主要導(dǎo)聯(lián)的R波振幅等指標(biāo)的超聲量化指標(biāo)?；仡櫺苑治觯碾妶D、超聲的診斷敏感度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，超聲量化指標(biāo)服從正態(tài)分布，采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，對(duì)照組與病例組采用t檢驗(yàn)，診斷效用指標(biāo)、占比指標(biāo)采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照研究

病例組84例，患者都有ST-T改變，合并房顫10例，室早9例，房早/房速5例，室速3例，1例室顫。心電圖表現(xiàn)為異常T波倒置76例（V4～V6導(dǎo)聯(lián)21例），導(dǎo)致T波程度在0.32～0.99之間，其中主要表現(xiàn)為V3-V5導(dǎo)聯(lián)，伴有左室高電壓12例，ST段改變76例，主要表現(xiàn)為水平或下斜型下移，主要為Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6 導(dǎo)聯(lián)，ST 段下移幅度在 0.12～22mV之間，V3-V6下移最為明顯。病例組的I、aVL、V2-6導(dǎo)聯(lián)的R波振幅高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

病例組LVSd低于對(duì)照組，觀察組IVSd、LVM、LVMI、LVGLS、RVLS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表 2。

2.2 回顧性分析

門急診超聲初次檢查的敏感度高于心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 病例組與對(duì)照組心電圖導(dǎo)聯(lián)R波振幅（±s）

表1 病例組與對(duì)照組心電圖導(dǎo)聯(lián)R波振幅（±s）

注：與病例組相比，*P＜0.05。

組別病例組（n=84）對(duì)照組（n=84）I 1.02±0.63 0.49±0.19*aVL 0.74±0.51 0.28±0.21*V2 1.02±0.37 0.76±0.32*V3 2.01±0.84 1.02±0.43*V4 2.97±1.05 1.28±0.45*V5 2.53±0.74 1.23±0.37*V6 1.90±0.86 1.06±0.32*

表2 病例組與對(duì)照組的超聲量化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 病例組與對(duì)照組的超聲量化指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與病例組相比，*P＜0.05。

組別病例組（n=84）對(duì)照組（n=84）LVSd（mm）22.6±4.1 28.6±3.6*IVSd（mm）15.9±3.8 10.1±0.74*LVM（g）145.3±8.2 122.4±10.9*LVMI（g/m2）80.1±4.2 69.5±3.8*LVGLS（%）-17.6±2.6-20.9±2.0*RVLS（%）-18.2±3.1-21.8±4.1*

表3 門急診心電圖超聲、心電圖檢查診斷心尖肥厚型心肌病效用指標(biāo)[n(%)]

3 討論

3.1 心尖肥厚型心肌病心電圖特征與診斷

研究顯示，心尖肥厚型心肌心電圖主要表現(xiàn)以下特征：①V4～V6導(dǎo)聯(lián)為主的T波倒置；②左室高電壓；③V2～V6導(dǎo)聯(lián)為主的ST段下移；④R波振幅擴(kuò)大。與其他學(xué)者調(diào)查相近，也有學(xué)者開展心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，顯示耐受較好，這是其與冠心病存在的最大的差異[2-3]。心尖肥厚型心肌病心電圖表現(xiàn)主要與肥厚心肌內(nèi)膜至心外膜面排列紊亂引起的動(dòng)作電位時(shí)程延長有關(guān)。不同患者的表現(xiàn)可能存在較大的差異，這與疾病嚴(yán)重程度引起的除極、復(fù)極向量差異有關(guān)[4]。從回顧性分析來看，門急診心電圖對(duì)心尖肥厚型心肌病的敏感度較差，僅37.3%，其他學(xué)者高于此水平，可以在50%以上，這可能與研究方法差異有關(guān)，其他對(duì)象主要為住院對(duì)照研究，也從側(cè)面證實(shí)心電圖診斷心尖肥厚型心肌病仍有較大潛力。心電圖診斷心尖肥厚型心肌病需要與冠心病心肌缺血、高血壓引起的心肌勞損、低鉀血癥、其他類型的肥厚型心肌病相鑒別，需要結(jié)合體位改變、耐受試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)檢查等方法，提高鑒別診斷效用。如高血壓引起的心肌勞損，ST-T變化比較恒定，心電圖與血壓變化相符合，而心尖肥厚型心肌病與高血壓病程、嚴(yán)重程度不一致。

3.2 心尖肥厚型心肌病超聲特征與診斷

超聲是診斷心尖肥厚型心肌病的主要方法，主要特征為：①心尖肥厚型心肌病相關(guān)的結(jié)構(gòu)改變，如心尖部厚度改變；②相關(guān)的心肌范圍、活動(dòng)異常[5]。本次研究顯示，病例組與對(duì)照組LVSd、IVSd、LVM、LVMI、LVGLS、RVLS 差異顯著（P＜0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的意思能夠較為準(zhǔn)確的診斷該病。但需要注意的是，門診急診的超聲敏感度仍然并不高，僅為81.88%，主要原因?yàn)椋孩俨∽冊缙?，早期心尖肥厚型心肌病，所引起的心室改變不明顯；②肥厚病變非常局限，無法精確的測量室間隔的室壁厚度；③掃描不夠標(biāo)準(zhǔn)[6]。采用超聲診斷心尖肥厚型心肌病的關(guān)鍵在于，做好與心電圖、臨床特征的結(jié)合診斷，多做系列的標(biāo)準(zhǔn)切面、長軸心臟掃描。

3.3 小 結(jié)

門急診心電圖、超聲診斷心尖肥厚型心肌病敏感度并不高，需要給予足夠的重視。重視量化指標(biāo)分析，心電圖結(jié)合體位改變、耐受試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)檢查等方法，提高鑒別診斷效用，超聲多做系列的標(biāo)準(zhǔn)切面、長軸心臟掃描。