胡海金

（廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建福州350007）

終末期腎病的主要治療方法為維持性血液透析，透析中有各種并發(fā)癥，其中透析中低血壓（intradialytic hypotension，IDH）是維持性血透患者常見(jiàn)一種并發(fā)癥，發(fā)生率約10%～30%，可造成透析不充分，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。IDH發(fā)作時(shí)多表現(xiàn)為神志淡漠，甚者意識(shí)喪失、惡心嘔吐、頭暈眼花、面色蒼白、手足冰涼、大便自遺、汗出、哈欠等癥，觀(guān)其癥當(dāng)屬中醫(yī)“厥脫”范疇，厥有寒厥、熱厥之分，脫有陽(yáng)脫、陰脫、陰陽(yáng)俱脫之別，故中醫(yī)辨病同而治法可異，早在《內(nèi)經(jīng)》已對(duì)其病因病機(jī)詳細(xì)論述，中醫(yī)辨證治療本病值得深入探討，現(xiàn)為研究參附湯合當(dāng)歸四逆湯治療氣虛陽(yáng)脫型IDH效果，選取30例IDH患者為研究對(duì)象，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年2月到2017年6月收治的30例中醫(yī)診斷為氣虛陽(yáng)脫型IDH患者為研究對(duì)象，年齡范圍為42歲到78歲，女性患者為13例，男性患者為17例，12例患者為糖尿病腎病，16例患者為慢性腎病，高血壓腎病2例，病程范圍為3到16年，每周透析3次，每次4小時(shí)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各15例，兩組在年齡、性別、病程上對(duì)比不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

IDH診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2002年K/DOQI指南對(duì)IDH定義，我們將患者在透析過(guò)程中收縮壓（SBP）降低＞20mmHg，或平均動(dòng)脈壓（MBP） 下降10mmHg，并有低血壓的癥狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第二版）[2]，結(jié)合血透中低血壓特點(diǎn)，確定氣虛陽(yáng)脫辨證要點(diǎn)為：手足逆冷、身冷如冰、面色蒼白、神志淡漠、冷汗自出、下利清谷，舌淡苔白、脈微欲絕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①近1個(gè)月透析低血壓發(fā)生次數(shù)超過(guò)5次，詳察其癥狀確定符合中醫(yī)氣虛陽(yáng)脫證。②規(guī)律血液透析6個(gè)月以上，每周透析3次，透析期間體重增長(zhǎng)小于10%。③血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期導(dǎo)管。④無(wú)其它嚴(yán)重影響血壓的因素：如心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心瓣膜病、消化道大出血等。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括停止超濾，立即回輸200－300mL生理鹽水等。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，透析前1小時(shí)口服參附湯合當(dāng)歸四逆湯治療（黨參 30g、制附子 15g、干姜 9g、當(dāng)歸 15g、桂枝 9g、黃芪15g、甘草3g，水煎煮，適當(dāng)濃縮）。

1.5 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)患者透析中低血壓改善情況、臨床癥狀及干預(yù)狀況制定療效表現(xiàn)分為3種：①無(wú)效：治療后，患者血壓并無(wú)顯著改善，相關(guān)臨床癥狀并未緩解，需停止超濾、回輸生理鹽水或中斷透析。②有效：低血壓癥狀改善，血透中僅有輕微的低血壓發(fā)生，能完成透析治療。③顯效：治療后，血壓正常，臨床癥狀顯著緩解，透析能維持至結(jié)束?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組15例中顯效6例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率80.00%，服藥者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。對(duì)照組15例中，顯效2例，有效5例，無(wú)效8例，總有效率46.67%，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。如表1所示。

表1 兩組患者治療過(guò)程中血壓情況的對(duì)比分析

3 討論

IDH作為血液透析最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，目前對(duì)其機(jī)制仍不十分明確，多認(rèn)為與下列因素相關(guān)：①容量因素：透析中除水總量過(guò)多、除水速度過(guò)快。②血管因素：透析液鈉溶度過(guò)低或溫度過(guò)高、透析中進(jìn)餐、透析前或中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜藥（尤其是容量依賴(lài)性高血壓患者）。③心臟因素：如心瓣膜病、嚴(yán)重心律紊亂、心包積液、心力衰竭等。④其它因素：如自主神經(jīng)功能紊亂、全身疾?。ㄈ缣悄虿　?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低鈉或低蛋白血癥等）、高齡等[2]。針對(duì)IDH治療，可根據(jù)病因采用相應(yīng)對(duì)策，如控制透析間期體重增長(zhǎng)、調(diào)節(jié)透析模式、降低透析液溫度、透析中禁食、治療心臟病等方式，但僅對(duì)部分患者有效，尋求更有效的治療方法是值得研究的一個(gè)課題。

IDH屬中醫(yī)“厥脫”范疇，《傷寒論》論述了厥證之病機(jī)及臨床特點(diǎn)：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”、“厥者，手足逆冷是也”。本病多見(jiàn)于失血、失精、大汗、大吐、大下、失血、中毒、久病等耗氣傷陰，損及五臟功能，使氣血運(yùn)行障礙，從而導(dǎo)從而導(dǎo)致陰陽(yáng)之氣不相順接，氣機(jī)逆亂，而導(dǎo)致厥脫。血透低血壓雖有自身特點(diǎn)，然病因病機(jī)仍與之類(lèi)似。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為該證多表現(xiàn)為氣虛陽(yáng)脫，故本次研究選方參附湯合當(dāng)歸四逆湯。參附湯出自《婦人大全良方》，主要成分為人參、附子，其中人參大補(bǔ)元?dú)?、附子溫壯真?yáng)，二藥合用，有益氣回陽(yáng)固脫，臨床中多以黨參代替，亦有補(bǔ)氣生津之效。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，方中有當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草等，主治營(yíng)血內(nèi)虛難以充養(yǎng)四末，陽(yáng)氣外虛無(wú)力溫煦四末。二方合用可益氣回陽(yáng)固脫、溫經(jīng)散寒救厥，正合氣虛陽(yáng)脫之厥脫。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)理念發(fā)展，參附注射液及生脈注射液應(yīng)用于透析中低血壓中已取得良效[3-4]。在本研究中，采用透前口服中藥湯劑，15例患者中顯效6例，有效6例，無(wú)效3例，總有效性率80.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，亦獲良效。

綜上，參附湯合當(dāng)歸四逆湯治療氣虛陽(yáng)脫型透析中低血壓臨床效果較為理想，能夠顯著提高治療有效率，安全可靠，具有臨床推廣的意義。