心房顫動(dòng)(房顫)作為臨床常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常,近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化的發(fā)展呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[1]。非瓣膜性房顫是導(dǎo)致腦卒中和血栓栓塞疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,抗栓治療能有效減少缺血性腦卒中的發(fā)生率[2]。本研究回顧性分析88例在我院進(jìn)行治療的非瓣膜病房顫病人的抗栓治療情況,分析抗栓療法在80歲以上非瓣膜病房顫病人腦梗死中的效果,為臨床抗栓療法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2016年7月在我院接受治療的88例非瓣膜性房顫病人為研究對(duì)象,男47例,女41例,年齡80～97歲,平均(87.1±2.2)歲,房顫病程1～14年,平均(5.7±2.4)年。88例病人中高血壓42例,糖尿病17例,冠心病 23例,腎功能不全24例,惡性腫瘤15例,慢性心功能不全29例。根據(jù)服用藥物不同將病人分為抗凝組(32例)、抗血小板組(34例)和對(duì)照組(22例),對(duì)照組未進(jìn)行抗凝和抗血小板治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥80歲;(2)病人臨床資料完整且經(jīng)心電圖檢測(cè)確診為非瓣膜性房顫病人[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有消化道或顱內(nèi)出血史;(2)血壓≥160/100 mmHg;(3)患有血液疾病的病人。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核同意,病人及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有病人在服用抗栓藥物前均給予標(biāo)準(zhǔn)化治療,監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶時(shí)間等?？鼓M服用華法林[生產(chǎn)廠家:賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083],75 mg/d,抗血小板組服用阿司匹林(生產(chǎn)廠家:拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:J20130078),100 mg/d。15 d為1個(gè)療程,進(jìn)行6個(gè)療程,每組治療方案穩(wěn)定后每3個(gè)月隨訪1次,共隨訪1年。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)病人病歷資料記錄病人性別、年齡和臨床診斷,收集病人房顫診斷后腦梗死發(fā)生情況。記錄2組病人的出血事件,包括皮膚瘀斑、牙齦/鼻出血、皮下血腫、上消化道出血和顱內(nèi)出血。房顫時(shí)間指房顫初發(fā)時(shí)間到腦梗死發(fā)作時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用成組t檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用非條件Logistic回歸分析,自變量的剔除選擇采用后退法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人腦梗死發(fā)生率比較 抗凝組腦梗死發(fā)生率為15.63%(5/32),抗血小板組為29.41%(10/34),對(duì)照組為54.55%(12/22),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.328,P=0.009)。

2.2 腦梗死病人與非腦梗死病人單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,高血壓、冠心病、糖尿病及慢性心功能不全、房顫時(shí)間、治療方案均是腦梗死的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 腦梗死病人與非腦梗死病人單因素分析

注：①/②/③=抗血小板治療/抗凝治療/無(wú)抗栓治療，與腦梗死病人比較，*P<0.05

2.3 房顫后腦梗死影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生腦梗死為應(yīng)變量,以前述單因素分析(表1)中P<0.10的因素為自變量,建立非條件Logistic回歸模型。回歸過(guò)程采用后退法以進(jìn)行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α退出=0.05?；貧w結(jié)果顯示,高血壓、冠心病、糖尿病、房顫時(shí)間較長(zhǎng)是房顫后腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 2組病人出血事件比較 抗凝組皮膚瘀斑、牙齦/鼻出血、皮下血腫、上消化道出血事件發(fā)生率均小于抗血小板組,2組間總發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見(jiàn)表3。

表2 房顫后腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

表3 2組病人出血事件比較(n,%)

注：與抗凝組比較，*P<0.05

3 討論

房顫及腦梗死發(fā)生率隨著病人年齡的升高而呈上升趨勢(shì)。相關(guān)研究表明,75歲以上老年病人有更高的房顫及腦梗死發(fā)生率,給予抗凝或抗血小板治療能夠有效減少心血管事件的發(fā)生[4-5]。歐美房顫治療指南指出,對(duì)房顫病人的治療,需要對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)級(jí),中高危病人需進(jìn)行抗凝治療,低危病人進(jìn)行抗血小板治療[6]。目前臨床上使用最廣泛的是基于歐美人群調(diào)查的CHA2DS2-VSAC評(píng)分系統(tǒng),但因該評(píng)分系統(tǒng)未對(duì)亞洲人進(jìn)行研究,因此該評(píng)分系統(tǒng)是否符合我國(guó)非瓣膜性房顫病人的臨床治療情況尚不明確,在應(yīng)用該系統(tǒng)前需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究分析[7-8]。

腦梗死的發(fā)病原因?yàn)闄C(jī)體某動(dòng)脈血管出現(xiàn)閉塞后,周圍組織血液供應(yīng)量明顯減少,營(yíng)養(yǎng)及氧氣輸送量減少導(dǎo)致中心區(qū)壞死[9]。由于壞死區(qū)域存在側(cè)支循環(huán),腦梗死影響尚未達(dá)到不可逆轉(zhuǎn)的程度,因此如何防止微血栓的形成,減少血管阻塞對(duì)腦組織的損傷,同時(shí)對(duì)不完全閉塞的血管進(jìn)行有效疏通,保持有效微循環(huán)尤為重要。相關(guān)研究顯示,使用抗凝、抗血小板聚集療法能有效增加缺血半暗帶腦血流,降低半暗帶內(nèi)腦血流下降概率,減少缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)微血栓的形成,增強(qiáng)半暗帶神經(jīng)元活性,保護(hù)神經(jīng)功能,有效防止腦梗死的發(fā)生[10]。

本研究結(jié)果顯示,抗凝治療組腦梗死發(fā)生率為15.63%,抗血小板治療組為29.41%,說(shuō)明阿司匹林抗栓效果明顯低于華法林。在不良事件方面,抗凝組出血事件的總發(fā)生率低于抗血小板組(P<0.05),表明抗凝治療能夠有效減少此類不良事件,降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

早期相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí),房顫是影響腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)年齡、性別為不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。我國(guó)腦血管疾病防治指南中規(guī)定,高血壓、糖尿病、心血管疾病等為可干預(yù)因素[11]。本研究納入了部分危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示除高血壓、冠心病、糖尿病、慢性心功能不全外,房顫時(shí)間也是房顫后發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此,在進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí),高齡病人的房顫病程也應(yīng)成為制定抗栓方案時(shí)值得參考的因素之一。

本研究為回顧性研究,選取病人例數(shù)較少,無(wú)法對(duì)抗栓療法在超高齡病人的應(yīng)用效果進(jìn)行更為深入的研究,且本研究選取病人年齡偏高,病程時(shí)間長(zhǎng),身體情況差,長(zhǎng)期治療效果差。在今后的研究中需要增加樣本量,對(duì)病人進(jìn)行全面檢測(cè),確保病人身體狀態(tài)良好,同時(shí)對(duì)抗栓治療與病人死亡的之間的關(guān)系進(jìn)行探討。

綜上所述,房顫時(shí)間是影響非瓣膜性房顫病人腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？鼓委煂?duì)腦梗死的發(fā)生具有保護(hù)作用,且出血風(fēng)險(xiǎn)低，超高齡病人治療中應(yīng)以抗凝治療為主。