康睿 天水市第一人民醫(yī)院 （甘肅 天水 741000）

內(nèi)容提要： 目的：對比超聲監(jiān)測引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與常規(guī)外科全麻下剖腹探查膿腫引流術(shù)治療腹腔膿腫的臨床價值。方法：選取60例單純抗炎對癥治療療效不佳的腹腔膿腫患者，觀察組30例采用超聲監(jiān)測引導下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術(shù)治療，對照組30例采用全麻下外科剖腹探查引流術(shù)治療，通過對兩組病例進行臨床觀察，進行對比分析。結(jié)果：兩組病例平均手術(shù)時長、平均住院時間、平均手術(shù)費用、并發(fā)癥比較，統(tǒng)計學有顯著差異（P＜0.05），而兩組病例一次性置管成功率、24～72h癥狀緩解率、膿液引流成功率、存在多發(fā)合并癥、治愈率比較，未見明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結(jié)論：超聲監(jiān)測引導下經(jīng)皮穿刺置管術(shù)引流術(shù)微創(chuàng)、安全，操作簡單、準確性高、患者依從性高、大大縮短住院時間，降低住院費用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低麻醉和手術(shù)風險，尤其適用于存在多種合并癥、外科手術(shù)風險大的患者。

腹腔膿腫一般繼發(fā)于腹腔炎性疾患及腹腔手術(shù)后膿液積聚在腹腔內(nèi)某部位，由腸袢、內(nèi)臟、網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜粘連包裹形成。近年來，采用超聲精確定位引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（Percutaneous Catheter Drainage，PCD）治療腹腔膿腫，詳細觀察總結(jié)經(jīng)超聲監(jiān)測引導介入治療及外科手術(shù)治療后各種腹腔膿腫的引流閉合過程及療效，探討其臨床應用價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年5月～2017年11月，本院收治的腹腔膿腫患者60例為研究對象，觀察組30例，經(jīng)超聲監(jiān)測引導下行PCD治療；對照組30例行全麻下外科剖腹探查引流術(shù)。兩組病例中，年齡、性別及合并癥比較均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組行PCD

儀器和設(shè)備：PHILIPS IU22系列高端超聲診斷儀，2～10MHz探頭（C5-2探頭、配套多檔位穿刺引導架及相應軟件），Skater6.0Fr-12.0Fr S型超滑引流導管及穿刺導入系統(tǒng)，穿刺消毒包，2%利多卡因，75%醫(yī)用酒精，血壓計，心電監(jiān)護儀。

操作方法：①術(shù)前準備。術(shù)前禁食水8～12h；常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能、肝功常規(guī)、心電圖、乙肝三系統(tǒng)等傳染病等化驗檢查等；擬行沖洗或注藥者，準備40?C左右生理鹽水，甲硝唑。②手術(shù)前確定入路，留存術(shù)前影像資料。③常規(guī)消毒。鋪無菌洞巾，以2%利多卡因注射液行局部浸潤麻醉，并以小尖刀破皮處理，PCD操作盡量采用一步法完成。④抽吸確診。利用Skater引流導管套管，配用多檔位（分A、B、C檔）穿刺引導架實時引導，以最短距離刺入膿腔，選擇合適檔位，避開重要臟器及主要血管神經(jīng)的解剖分布位置（胰周及膽囊窩膿腫必要時采用經(jīng)肝入路），抽取部分膿液送檢，做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。⑤固定。將引流導管前端豬尾形多側(cè)孔引流部完全送入膿腔，拔出針芯和針殼，拉緊引線將管柄鎖扣死，使豬尾管末端呈環(huán)形，起到內(nèi)固定作用。在超聲監(jiān)視下調(diào)整置管長度后，采用外固定處理，消毒后加蓋無菌敷料包扎。⑥膿液抽吸、甲硝唑及無菌生理鹽水沖洗。記錄引流總量及性狀，當膿液幾乎完全抽吸干凈后，接引流袋并留置引流管以便于臨床根據(jù)藥敏試驗進行沖洗。⑦術(shù)后注意事項：術(shù)后壓迫止血15min，囑患者臥床4～8h，普通進食，固定好引流管，避免脫落，術(shù)后15～20min后對腹腔超聲掃查腹腔內(nèi)有無出血，每日行生理鹽水和甲硝唑沖洗1～2次，每間隔3～4d行超聲復查，對比膿腔范圍演變趨勢，避免過早拔管造成膿液重新積聚。⑧拔管指征：無膿液流出，影像學檢查膿腔消失，引流管夾閉2～3d，無發(fā)熱、無腹痛、無膿腔增大者，可以拔管。

手術(shù)相關(guān)事項：術(shù)前告知患者和家屬并簽署PCD治療知情同意書。留存術(shù)中動態(tài)圖像及置管術(shù)后圖像。

1.2.2 對照組行外科剖腹探查引流術(shù)

30例病例在全麻下行剖腹探查、膿液引流術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行χ2和t檢驗。

2.結(jié)果

2.1 兩組病例平均手術(shù)時長、住院時間、手術(shù)費用比較

觀察組采用PCD引流平均時長（43.3min）明顯短于對照組（127.8min），平均住院時間（12.4d）短于對照組（18.8d），平均手術(shù)費用（2300元）顯著低于對照組（3655元），存在顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

2.2 兩種治療方法臨床效果對比

觀察組一次性置管成功率、治愈率、24～72h癥狀緩解、膿液引流成功率均略高于對照組，但均未見明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。其中，觀察組患者不同類型合并癥患者應用PCD，膿腫明顯縮小，24～72h癥狀明顯緩解，膿液引流成功率100.0%，術(shù)后無一例發(fā)生繼發(fā)感染、出血、組織損傷等并發(fā)癥；1例患者膿腫明顯縮小，但因合并糖尿病傷口愈合不良轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，治愈率為96.7%。見表2。

表1. 兩組病例對比分析統(tǒng)計表

表2. 兩種治療方法臨床效果對比(n=30,n/%)

2.3 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

觀察組30例中患者均未出現(xiàn)出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，對照組30例中1例出現(xiàn)感染性休克、1例患者1個月后復發(fā)，行PCD引流后痊愈，1例傷口愈合不良，1例病情惡化轉(zhuǎn)入ICU。觀察組并發(fā)癥例數(shù)（0例）低于對照組（3例），存在顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。穿刺過程中穿刺路徑的選擇及穿刺要點的掌握，能夠預防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.討論

本研究結(jié)果表明，超聲引導下PCD治療腹腔膿腫避免了外科行剖腹探查引流術(shù)和麻醉的風險，靶目標有效方位靈活性增加，顯著縮短手術(shù)時間，技術(shù)難度低。該技術(shù)與剖腹探查引流手術(shù)相比，患者精神壓力輕，住院時間短，住院費用低，且該手術(shù)對手術(shù)室及周圍環(huán)境要求較低，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源。

超聲引導下PCD是在實時超聲引導下經(jīng)皮將引流管置入腹腔膿腫內(nèi)的技術(shù)，因其具有操作簡便、微創(chuàng)、安全、療效可靠、療程短、經(jīng)濟實用等優(yōu)點，可使82%～98%的腹腔膿腫免除外科手術(shù)，尤其對于術(shù)后、多種并發(fā)癥及年老體弱危重癥患者具有特殊的應用價值，不僅減輕了患者的痛苦，而且避免了因再次手術(shù)帶來的風險[2]。