郭寶春 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 （北京 100151）

內(nèi)容提要： 醫(yī)療耗材作為醫(yī)院管控的重點(diǎn)，目前在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用中呈現(xiàn)擴(kuò)大化和高值化。由于患者和醫(yī)院都存在認(rèn)知上的誤區(qū)和自身利益的考慮，醫(yī)療耗材已經(jīng)成為醫(yī)療總費(fèi)用和患者負(fù)擔(dān)的主要組成部分。伴隨著北京市醫(yī)藥分開綜合改革的逐步推進(jìn)，藥品陽光采購已使得公立醫(yī)院藥的品成本明顯下降，因此，逐年上升的醫(yī)療耗材成本成為了公立醫(yī)院目前重點(diǎn)管控的對象。本文針對當(dāng)下醫(yī)療耗材的管理現(xiàn)狀、存在的問題，對近年來的管控方式展開分析與探討，并加以進(jìn)一步的完善。

醫(yī)療耗材是指應(yīng)具有醫(yī)療器械注冊證或消字號的、用于臨床醫(yī)療（診斷、治療、教學(xué)、科研）的、由國家規(guī)定其范圍的一次性消耗性醫(yī)療材料和小型器械[1]。從耗材價(jià)格角度上可分為：①低值耗材，多指臨床普遍應(yīng)用的醫(yī)用衛(wèi)生材料，如注射器、一般縫線、手套、紗布、口罩等；②高值耗材，多指單次使用且高價(jià)值的醫(yī)療器械，一般是介入類醫(yī)用耗材。醫(yī)用耗材的全生命周期管理是對醫(yī)用耗材的購置、流通、使用到售后等諸生命周期環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程的有效管理，其在很大程度上反映了醫(yī)院的綜合管理能力和成本控制能力。原國家衛(wèi)生部于2006年印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制劃定（試行）的通知》，其中第六章藥品及庫存物資控制中明確了采購、驗(yàn)收、管保等環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制。2012年衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范》，規(guī)定縣級及以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高值醫(yī)用耗材時(shí)，必須全部參加集中采購。

1.醫(yī)療耗材的監(jiān)管現(xiàn)狀

截止到2017年的數(shù)據(jù)顯示，全國大型綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材成本已達(dá)醫(yī)院醫(yī)療毛收入的6%～16%，達(dá)到或超過醫(yī)療器械的年度收入，已成為醫(yī)療費(fèi)用支出的一個(gè)重要部分。雖然實(shí)際中臨床科室申請→采供部門招標(biāo)→采購庫房入庫→定期盤點(diǎn)等環(huán)節(jié)比較規(guī)范，但目前大部分公立醫(yī)院對于醫(yī)療耗材的管理尚處于粗放式的管理模式，長此以往會(huì)對公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來重大影響。

1.1 醫(yī)療耗材采購的有效監(jiān)管乏力

醫(yī)院業(yè)務(wù)主管部門沒有具體的醫(yī)療耗材管控計(jì)劃與措施，只是一味地以滿足臨床需求為由，采購無序，臨時(shí)性采購現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)療耗材預(yù)算執(zhí)行流于形式，材料采購成本不斷增加。

1.2 醫(yī)療耗材實(shí)物的監(jiān)管乏力

由于沒有規(guī)范的統(tǒng)一采購平臺(tái)，各家醫(yī)院面對醫(yī)療耗材各行其是，醫(yī)療耗材具有使用量大、覆蓋面廣、專業(yè)性強(qiáng)、廠家品種繁多、規(guī)格型號復(fù)雜等特點(diǎn)，加之沒有完善的信息化建設(shè)，使得醫(yī)療耗材入庫分類不準(zhǔn)確、名稱記錄不規(guī)范、信息更新不及時(shí)，醫(yī)療耗材存貨管理混亂，監(jiān)督管理乏力[2]。

1.3 醫(yī)療高值耗材的監(jiān)管缺失

醫(yī)用高值耗材管理不僅是醫(yī)療質(zhì)量的保證，更是關(guān)乎到患者生命安全的大事，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其管理缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和反饋，無法有效地控制醫(yī)療成本的增加，有些醫(yī)院的高值耗材成本占據(jù)醫(yī)療耗材總支出的60%左右，數(shù)額龐大的無法追溯。醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的開發(fā)和應(yīng)用為患者帶來新的希望，必然需要高、精、尖的設(shè)備，但高昂的材料費(fèi)也導(dǎo)致醫(yī)院產(chǎn)生大額費(fèi)用，由此帶來醫(yī)療耗材流通環(huán)節(jié)隱患增多、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增大、醫(yī)患矛盾加劇等問題[3,4]。

1.4 精細(xì)信息化監(jiān)管模式的缺失

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院僅將重點(diǎn)放在采購價(jià)格的控制，卻忽略了其對醫(yī)院醫(yī)療收益影響的細(xì)致分析，與此同時(shí)醫(yī)療耗材在管理上僅限于入庫、出庫的數(shù)字統(tǒng)計(jì)，沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療耗材從采購入庫、消耗、醫(yī)囑記賬、財(cái)務(wù)結(jié)算等步驟的閉環(huán)管理。粗放的管理體系加之薄弱的信息化建設(shè)使得公立醫(yī)院無法實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療耗材的全過程追蹤管理[5]。

2.醫(yī)療耗材生命周期管理中的主要矛盾

醫(yī)療耗材是由申請、采購、入庫、領(lǐng)用、使用、盤點(diǎn)、再采購等7個(gè)有效環(huán)節(jié)組成的全過程管理，如果醫(yī)院采用一般的消耗物資管理模式，勢必需要投入更多的相關(guān)人力和更大的庫存空間，使得配送或領(lǐng)取環(huán)節(jié)冗雜、成本增加[6]。其中物流配送管理與成本控制是耗材全生命周期管理的2個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，存在著不容小覷的問題，目前主要體現(xiàn)于以下4個(gè)方面：

2.1 管理信息化程度較低

醫(yī)院庫房管理人員文化水平和業(yè)務(wù)能力相對較差，對現(xiàn)代化的庫存管理思想和方法缺乏必要的認(rèn)識(shí)，醫(yī)用耗材專業(yè)知識(shí)匱乏，無法鑒別材料質(zhì)量，材料審核過程粗糙，極易造成因管理不善而損毀的現(xiàn)象。

另一方面，醫(yī)院針對他們在職培訓(xùn)的管理和考核都有待重視，實(shí)施方面往往流于形式，且難以常態(tài)持久。

2.2 制度上缺少必要手段

目前絕大部分醫(yī)院的物資消耗管理模式中，醫(yī)用耗材一般采購入庫、領(lǐng)用出庫的方式，“以領(lǐng)代銷”顧名思義——月末財(cái)務(wù)中心根據(jù)材料庫房醫(yī)用耗材的出庫匯總表，以領(lǐng)取代替支出。但領(lǐng)用后的耗材流向、應(yīng)用渠道、實(shí)際收費(fèi)、回收情況等各個(gè)環(huán)節(jié)，往往與客觀事實(shí)聯(lián)系斷層，沒有針對內(nèi)部管理制訂的全過程管理體系。登記入賬中收支不匹配，甚至由于管理失效而導(dǎo)致庫房物品積壓、過期、流失，一部分耗材沒有及時(shí)使用，另一部分耗材卻處于高消耗狀態(tài)。缺失或過于寬泛的制度不僅打亂了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)核算，導(dǎo)致清點(diǎn)與管理賬實(shí)不符，同時(shí)干擾了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的分析與判斷，導(dǎo)致醫(yī)院決策失誤。而物流管理一旦出現(xiàn)問題，容易出現(xiàn)互相推諉、無從問責(zé)、無人可究等情況。

2.3 組織架構(gòu)及崗位設(shè)置不合理

大部分醫(yī)院醫(yī)療耗材管理部門設(shè)置在醫(yī)工部門，但在實(shí)際工作中，醫(yī)工部門將主要精力放在設(shè)備管理上，對于醫(yī)療耗材從職責(zé)劃分上未設(shè)置及配備專業(yè)的衛(wèi)生材料管理專員，非專業(yè)人員管理對醫(yī)療耗材本身了解不深刻，導(dǎo)致了工作中嚴(yán)重的溝通困難。

2.4 預(yù)算信息系統(tǒng)存在設(shè)計(jì)缺陷

眾多醫(yī)院醫(yī)療耗材缺乏科學(xué)系統(tǒng)的預(yù)算管理體系和嚴(yán)格的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督機(jī)構(gòu)。預(yù)算編制未經(jīng)過與臨床科室的溝通與廣泛論證，也不能緊密結(jié)合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，加之成本消耗統(tǒng)計(jì)計(jì)入與采購環(huán)節(jié)賬目明細(xì)難以精確定位對比，業(yè)務(wù)管理部門往往在無監(jiān)管條件下憑經(jīng)驗(yàn)申報(bào)，導(dǎo)致預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行差距較大。

3.醫(yī)療耗材控制措施

3.1 規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)

制度是約束行為、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)造良好工作秩序與環(huán)境的重要手段，面對利益風(fēng)險(xiǎn)極大的醫(yī)療耗材管理，醫(yī)院務(wù)必要結(jié)合自身實(shí)際情況來建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。進(jìn)入醫(yī)院的新醫(yī)用耗材產(chǎn)品需要經(jīng)過至少3次以上的把關(guān)，包括醫(yī)院管理部門、采供部門、申請科室等；醫(yī)院還應(yīng)成立醫(yī)用耗材成本控制委員會(huì)，并定期召開關(guān)于新產(chǎn)品的管理會(huì)議[7]。

首先，醫(yī)院管理層要充分認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要性，不斷轉(zhuǎn)變管理理念，強(qiáng)化貫徹落實(shí)多項(xiàng)相關(guān)法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況建立行之有效的醫(yī)療耗材成本的內(nèi)控體系，使得醫(yī)療耗材采購、領(lǐng)用、消耗、結(jié)算公開透明。其次，由于醫(yī)用耗材的專業(yè)性較強(qiáng)、對應(yīng)用人員的操作技術(shù)有較高的要求，同時(shí)使用者對醫(yī)用耗材的便利性、品質(zhì)等也有一定需求，因此，務(wù)必要對申請科室的意見予以最大程度的尊重，且由他們負(fù)責(zé)在管理會(huì)議上闡明引進(jìn)新產(chǎn)品的必要性，涉及使用的部門均應(yīng)對醫(yī)療耗材行使管理責(zé)任。再次，業(yè)務(wù)部門作為醫(yī)療耗材的直接管理部門，要建立健全、廉政的風(fēng)險(xiǎn)管理框架，進(jìn)行使用風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的查找與梳理，制定并實(shí)施相應(yīng)的應(yīng)對策略，從制度建設(shè)、崗位設(shè)置、風(fēng)險(xiǎn)防范等方面進(jìn)行全方位管控。

3.2 優(yōu)化管理流程——引入“PDCA循環(huán)”管理模式

3.2.1 PDCA概念

PDCA循環(huán)是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，誕生于1930年，并于1950年被廣泛宣傳和運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程[8]。近年來已有多家醫(yī)院科室通過運(yùn)用PDCA理論，對臨床工作進(jìn)行全面整治并取得了顯著成效。P （Plan）：計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定，以及活動(dòng)規(guī)劃的制定。D（Do）：實(shí)施。根據(jù)臨床調(diào)研結(jié)果，設(shè)計(jì)具體的方案、方法和布局，在強(qiáng)化質(zhì)控的環(huán)境下實(shí)施計(jì)劃中的內(nèi)容。C（Check）：檢查。在嚴(yán)格的監(jiān)督和指導(dǎo)下，確保臨床各環(huán)節(jié)規(guī)范化運(yùn)作，并及時(shí)反饋其工作進(jìn)程，對其進(jìn)行科室內(nèi)、外部的評價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)問題，并有針對性地進(jìn)行分析和總結(jié)。A（Action）：處理。無論成敗均要對檢查結(jié)果如實(shí)總結(jié)，取其精華，予以標(biāo)準(zhǔn)化；去其糟粕，引起重視、避免再次損失。對于沒有解決的問題，應(yīng)提交至下一個(gè)PDCA循環(huán)中進(jìn)一步解決。

3.2.2 具體操作與實(shí)施

“P ”階段——計(jì)劃階段。醫(yī)院根據(jù)各臨床、醫(yī)技科室病種的不同，使用耗材的不同，收集相關(guān)資料，對近3年的同期數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)合醫(yī)院、科室的發(fā)展情況，制定合理的、相對科學(xué)的醫(yī)療耗材需要量。制定耗材領(lǐng)用方案，加強(qiáng)科室管理；制定專人領(lǐng)用制度，確定崗位責(zé)任。

“D”階段——實(shí)施階段。加強(qiáng)醫(yī)療耗材庫房管理的監(jiān)管執(zhí)紀(jì)，確保制度的有效實(shí)施。由醫(yī)療耗材主管業(yè)務(wù)部門醫(yī)工處牽頭，成立由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部物價(jià)處等各相關(guān)單位參與的醫(yī)療耗材成本控制委員會(huì)，定期對醫(yī)療耗材使用進(jìn)行分析與總結(jié)，及時(shí)調(diào)整管理思路與流程。這不僅能更好的為臨床科室提供服務(wù)與指導(dǎo)，也使各部門充分履行監(jiān)管職能，在確保全院醫(yī)療耗材正常使用的前提下，使得管理逐步規(guī)范、流程更加順暢，以此提升醫(yī)療耗材的整體使用效率。

加強(qiáng)對醫(yī)院庫房管理人員的在職培訓(xùn)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定詳細(xì)的分層化培訓(xùn)。為避免“一勺燴”，可遵循

2個(gè)原則：一是按年齡及素質(zhì)分層，對接受新事物能力較強(qiáng)、專業(yè)素質(zhì)較高的年輕人員，可以適當(dāng)提高要求，作為重點(diǎn)培訓(xùn)對象來因材施教；二是有針對性地因崗施教。將醫(yī)療耗材支出與管理納入醫(yī)院的績效考核體系，每月對考核結(jié)果進(jìn)行評價(jià)與處罰。同時(shí)，護(hù)士長也應(yīng)充分發(fā)揮對醫(yī)療耗材監(jiān)管職責(zé)，督促醫(yī)護(hù)人員熟練掌握醫(yī)用耗材領(lǐng)用、使用、消耗的技能，以便有效地避免不必要的浪費(fèi)。

“C”階段——檢查階段。每月對各部門領(lǐng)用耗材情況進(jìn)行分析與總結(jié)，并及時(shí)向各部門進(jìn)行通報(bào)。對比本院2015、2016連續(xù)兩年與上年同期的數(shù)據(jù)顯示，2015年收入增長率23%，醫(yī)療耗材增長率14.11%，2016年收入增長率25%，醫(yī)療耗材增長率16.80%。數(shù)據(jù)證明，有效的計(jì)劃與組織實(shí)施在一定程度上抑制了本院醫(yī)療耗材成本的增長。但以領(lǐng)代銷的現(xiàn)象依然存在，員工的成本控制意識(shí)有待進(jìn)一步增強(qiáng)，不可收費(fèi)一次性耗材的消耗量尚有控制空間。

“A”階段——處理階段。為了減少庫存，避免積壓，加速周轉(zhuǎn)，臨床應(yīng)提前申請領(lǐng)用計(jì)劃，保證有效訂購與及時(shí)出庫。建立各科室醫(yī)療耗材消耗與業(yè)務(wù)主管部門核對制度。

通過績效分析，針對醫(yī)療耗材增幅或降幅較大的部門，查找控制效果不佳的原因并約談科室部門負(fù)責(zé)人，及時(shí)對超常規(guī)使用或使用量出現(xiàn)異常的耗材采取限量、停用等措施。根據(jù)2015年、2016年醫(yī)療耗材管控的結(jié)果，調(diào)整2017年各部門對其進(jìn)行考核的指標(biāo)。對醫(yī)院耗材進(jìn)行分類，對價(jià)格較高及使用量較大的耗材先行招標(biāo)，通過公平、公開、公正的競標(biāo)方式，進(jìn)一步降低醫(yī)療耗材成本。

3.3 加強(qiáng)耗材“二級庫”的模式化管理

醫(yī)院二級庫是指各科室病區(qū)在醫(yī)院一級庫領(lǐng)取醫(yī)用耗材并存放在本科室形成的臨時(shí)庫。二級庫的設(shè)置隨意性大，無內(nèi)控措施；申領(lǐng)模式簡單，流程不規(guī)范；無成本預(yù)算，導(dǎo)致收支不符等都是目前衛(wèi)生耗材管控的難點(diǎn)[9]。為此，本院將醫(yī)院的庫房管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)建立材料二級庫全程跟蹤系統(tǒng)。一級庫（材料庫房）可以在各二級庫再次領(lǐng)用某種材料時(shí)，逐一查詢其原先所領(lǐng)用材料的消耗情況，盤點(diǎn)核對二級庫庫存的衛(wèi)生材料，對領(lǐng)用、消耗做同步跟蹤和盤底，為再次確定采購量提供信息。

3.4 建立醫(yī)用耗材使用效益分析系統(tǒng)

要加強(qiáng)醫(yī)療耗材的管理水平，必須把重點(diǎn)從單純的物資管理記錄轉(zhuǎn)向控制和績效分析，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)用耗材尤其是手術(shù)耗材的使用績效分析系統(tǒng)[10]。除了常規(guī)地統(tǒng)計(jì)醫(yī)用耗材的支出、發(fā)放、庫存信息外，還應(yīng)包括：①醫(yī)用耗材成本占總成本的比例（反映醫(yī)用耗材占醫(yī)療成本的比重）；②醫(yī)用耗材收入占總醫(yī)療收入的比例（反映醫(yī)用耗材占醫(yī)療收入的比重）；③科室醫(yī)用耗材的收益率（反映科室使用醫(yī)用耗材的收益情況）[11]。

根據(jù)存貨陸續(xù)供應(yīng)和使用數(shù)學(xué)模型制訂最佳訂貨批量和考慮了保險(xiǎn)儲(chǔ)備量的再訂貨值[12]。對于醫(yī)院使用量大、品種單一的醫(yī)用耗材，利用最佳訂貨批量(Q)數(shù)學(xué)模型來計(jì)算，即：

（D：年度預(yù)選需求量；K：每批訂貨成本：Kc：單位儲(chǔ)存成本；p：平均日供應(yīng)量；d：平均日需求量）。

再根據(jù)公式計(jì)算再訂貨值(R)：

（L：交貨時(shí)間；B：保險(xiǎn)儲(chǔ)備量）。

運(yùn)用最佳訂貨批量法將以往的訂貨經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)的總結(jié)，明確安全庫存量，給出具體的再訂貨值，能夠?qū)齑媪靠刂圃谝粋€(gè)最佳狀態(tài)，不僅可以保障醫(yī)院的正常需要，又得以盡可能少的占用資金、降低醫(yī)院運(yùn)營成本。

針對高值醫(yī)用耗材，已有多家三甲醫(yī)院通過射頻識(shí)別（RFID）、紅外感應(yīng)器、激光掃描等信息傳感設(shè)備，利用智能器械柜、智能耗材管理系統(tǒng)，把高值耗材與SPD物資管理系統(tǒng)、RTL系統(tǒng)、以及HIS系統(tǒng)相連接，進(jìn)行信息交換和通訊，成功實(shí)現(xiàn)了智能化識(shí)別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理的物聯(lián)網(wǎng)模式。高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)對整個(gè)采購、供應(yīng)、使用流程進(jìn)行再造，系統(tǒng)化地解決了原來存在的矛盾，實(shí)現(xiàn)了雙向追溯，庫房零庫存和成本的精細(xì)化管理。不僅很大程度上減輕了庫房管理人員的工作量，且提高了實(shí)際工作的準(zhǔn)確率。

4.小結(jié)

綜上所述，醫(yī)療耗材的成本管控任重而道遠(yuǎn)，也是大型公立醫(yī)院面臨的普遍問題。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，通過創(chuàng)新管理理念和方法，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為準(zhǔn)則，提高管理效率，從而抑制醫(yī)療耗材成本的不合理增長，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與壯大。通過不斷地培訓(xùn)，培養(yǎng)出一批專業(yè)背景豐富、綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的優(yōu)秀人才隊(duì)伍，為醫(yī)用耗材成本控制工作保駕護(hù)航。通過信息化手段，真正去實(shí)現(xiàn)采購→入庫→出庫→使用→結(jié)算的全程跟蹤管理，從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)使用環(huán)節(jié)據(jù)實(shí)列支，提高醫(yī)院醫(yī)療耗材整體管控水平，確保醫(yī)院在良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中持續(xù)發(fā)展。