許鴻雁,呂志艷,孫學(xué)娟,劉海燕

(1.廊坊市人民醫(yī)院,河北 廊坊 065000;2.航天中心醫(yī)院,北京 100039)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科臨床上常見的一種慢性疾病，該病病理變化主要以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、軟骨下骨質(zhì)致密、關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅等為特征，患者常表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)伸屈障礙、跛行、膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，對患者的日?；顒釉斐蓢乐赜绊慬1-2]。西醫(yī)治療包括手術(shù)和藥物治療，但會給患者帶來機體排異反應(yīng)、損傷臟器和胃腸道等不良反應(yīng)，因此急需尋求更為安全有效的治療方法[3]。隨著中醫(yī)對該病發(fā)病機制的不斷研究，治療手段也逐漸豐富[4]。溫針灸和推拿均是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，在關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮重要優(yōu)勢，但單用推拿時對患者的疼痛緩解作用不甚理想。本研究采用溫針灸配合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2017年1月我院風(fēng)濕免疫科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者110例，根據(jù)治療方式不同分為治療組(n=60)和對照組(n=50)。治療組男性25例，女性35例；平均年齡(55.6±2.9)歲；平均病程(4.8±1.6)年。對照組男性20例，女性30例；平均年齡(54.9±3.1)歲；平均病程(4.4±1.5)年。兩組患者主要基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著性差異(P>0.05)，可進行后續(xù)研究。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

符合《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診療》[5]中的相關(guān)診斷標準，并經(jīng)X線片確診。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準者；年齡40～70歲；病程>2個月者；單膝患病者；近1個月未進行相關(guān)治療者；患者及家屬知情同意。

1.4 排除標準

急性膝關(guān)節(jié)損傷者；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；合并心、腦、血管嚴重疾病者；病歷資料不全者；依從性差者；精神病患者等。

1.5 剔除/脫落標準

未按規(guī)定治療者；中途因不可抗拒因素退出治療者。

1.6 治療方法

對照組給予推拿治療：取俯臥位，用滾法和拿法按摩患者大/小腿后側(cè)肌群，再點按委中、承山、飛揚穴；取仰臥位，用滾法滾患者大腿前側(cè)股四頭肌，再點按梁丘、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、足三里穴；用一指禪推法和掌揉法推揉膝關(guān)節(jié)周圍；讓患者屈膝90°，按壓內(nèi)外膝眼，用搓法搓膝關(guān)節(jié)周圍，以透熱為度。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上配合溫針灸治療：取仰臥位，取內(nèi)外膝眼、陽陵泉、梁丘和足三里穴，用碘酊消毒穴位并脫碘。采用28號3寸(約100 mm)毫針在內(nèi)外膝眼向后內(nèi)斜刺入2.5寸(約83 mm)，采用28號2寸(約67 mm)毫針在梁丘穴、陽陵泉直刺1寸(33 mm)，采用28號2寸(67 mm)毫針在足三里處直刺1.5寸(約50 mm)，得氣后采用平補平瀉法，每穴留針30 min，在留針的同時點燃2 cm艾柱2壯置于針柄上，以穴位皮膚感到溫?zé)崾孢m為度。

兩組均治療1次/天，5次為1個療程，每療程間隔2天，治療4個療程。

1.7 觀察指標

①比較治療后兩組臨床治療效果。②采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標準[6]評定并比較兩組治療前后臨床癥狀和活動能力評分變化：關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)活動障礙均分為無、輕、中、重度4個級別，分別記0～3分，分值越大癥狀越嚴重；晨僵≤1 min為0分，1～4 min為1分，≥5 min為2分；上樓梯、下樓梯、下蹲屈膝、行不平坦地面均分為容易、輕度、中度、重度困難4個級別，分別記0～3分，分值越大活動能力越差。③采用視覺模擬評分量表(VAS)評定兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況，該量表滿分為10分，分值越高越疼痛。④采集兩組治療前后空腹靜脈血，離心分離血清待測，同時抽取患肢關(guān)節(jié)液。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測并比較兩組血清和關(guān)節(jié)液中白介素-17(IL-17)水平變化。

1.8 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定療效判定標準。痊愈：治療后患者臨床癥狀消失，活動能力和實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)正常；顯效：治療后患者臨床癥狀明顯改善，活動能力和實驗室檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；有效：治療后患者臨床癥狀有所改善，活動能力和實驗室檢查結(jié)果有所好轉(zhuǎn)；無效；臨床癥狀、活動能力及實驗室檢查結(jié)果均無改變甚至惡化。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組臨床療效比較

治療后治療組總有效率為78.33%，顯著高于對照組的62%(P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

2.2 治療前、后兩組臨床癥狀和活動能力評分比較

2.2.1 治療前后兩組臨床癥狀評分比較 治療前兩組臨床癥狀評分比較無顯著差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)活動障礙等臨床癥狀評分均顯著降低，且治療組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.2.2 治療前、后兩組活動能力評分比較 治療前兩組活動能力評分比較無顯著差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組上/下樓梯、下蹲屈膝及行不平坦地面等活動能力評分均顯著降低，且治療組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表2 治療前、后兩組臨床癥狀評分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

表3 治療前、后兩組活動能力評分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

2.3 治療前、后兩組VAS評分比較

治療前兩組VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后治療組VAS評分顯著降低，且低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 治療前、后兩組VAS評分比較分)

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△△P<0.01

2.4 治療前、后兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-17水平比較

治療前兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-17水平比較無顯著差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-17水平均顯著降低，且治療組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 治療前、后兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-17水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能發(fā)生不可逆損傷，只能進行置換手術(shù)，但手術(shù)費用較高且多數(shù)患者預(yù)后不良,藥物治療的毒副作用較多[8-10]。因此，無毒副作用、無創(chuàng)傷的中醫(yī)療法受到廣大醫(yī)患人員的認可。中醫(yī)學(xué)中無膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬“膝痹癥”范疇，認為人過半百，肝腎精血漸虧，致筋骨逐漸失養(yǎng)，易遭受風(fēng)寒濕邪入侵，邪氣行至關(guān)節(jié)，阻塞脈絡(luò)，氣血瘀阻，脈絡(luò)不通而致病[11]，治療應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)、榮養(yǎng)筋脈為主。

溫針灸和推拿屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法，對本病的治療效果較佳，且無任何不良反應(yīng)。推拿具有活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)的作用，可促進局部血液循環(huán)，改善靜脈回流，解除膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣。以推拿為主要治療手段時，具有一定治療效果，但對膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解效果不太理想[12]。溫針灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕逐寒、回陽救逆的作用，可借助艾灸的熱力對經(jīng)絡(luò)腧穴產(chǎn)生溫?zé)嵝源碳?，達到致病目的[13]。本研究溫針灸取內(nèi)外膝眼、陽陵泉、梁丘和足三里穴，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛部位主要集中在內(nèi)外膝眼，《玉龍歌》中有言：“膝頭紅腫疼痛，不能行，必針膝眼”,“筋急，陽陵泉主之”，陽陵泉主治膝伸不得曲、一切經(jīng)筋病變、冷痹腳不仁等。梁丘為胃經(jīng)郄穴，主治跪難屈伸、膝腰痛、足寒等疾病，在本穴進行溫針灸可溫經(jīng)止痛、行氣活血?！鹅`樞》中有言：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里”。諸穴合用溫經(jīng)通絡(luò)、補益氣血、榮養(yǎng)筋脈[14-15]。二者結(jié)合可優(yōu)勢互補，充分發(fā)揮溫針灸的溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血和推拿的疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連等優(yōu)勢[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率為78.33%，顯著高于對照組的62%；與治療前比較，治療后兩組晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)活動障礙等臨床癥狀評分和上/下樓梯、下蹲屈膝及行不平坦地面等活動能力評分均顯著降低，且治療組低于對照組；與治療前比較，治療后兩組VAS評分均顯著降低，且治療組低于對照組，說明溫針灸配合推拿可緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善臨床癥狀和活動能力，效果顯著優(yōu)于推拿單用，與杜麗霞[17]研究結(jié)果一致。

IL-17主要由活化的Th17淋巴細胞產(chǎn)生的一種前炎性細胞因子，能促進滑膜細胞分泌多種細胞因子，增強破骨細胞活性，抑制軟骨基質(zhì)合成。研究表明[18-19]，IL-17在膝關(guān)節(jié)炎患者血清中的水平高于健康人群，且參與了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，并可加重滑膜炎癥，破壞關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后兩組血清和關(guān)節(jié)液IL-17水平均顯著降低，且治療組低于對照組，說明溫針灸配合推拿能顯著降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者血清和關(guān)節(jié)液IL-17水平，降低炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)的破壞，可能是溫針灸可減少Th17的產(chǎn)生，從而降低IL-17的水平。

綜上所述，溫針灸配合推拿能顯著降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者血清和關(guān)節(jié)液IL-17水平，緩解患者疼痛，改善臨床癥狀和活動能力，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。