祝鵬宇，武 丹，李 巖，范程欣，劉彥麟，聶文婷，秦 海

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的,以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)[1]。臨床分類(lèi)中后半規(guī)管BPPV最為常見(jiàn)，水平半規(guī)管BPPV(Hotizontal canal BPPV,HC-BPPV)次之，前半規(guī)管BPPV較少見(jiàn)。HC-BPPV臨床報(bào)導(dǎo)相對(duì)較少，根據(jù)誘發(fā)眼震的方向，可以將HC-BPPV分為向地性眼震型、背地性眼震型，其中向地性眼震型臨床多見(jiàn)。手法復(fù)位是HC-BPPV的主要治療手段，但僅靠手法復(fù)位臨床尚不能達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果，仍給部分患者的生活及心理帶來(lái)一定的影響。筆者結(jié)合針灸對(duì)眩暈的臨床療效并通過(guò)臨床觀察，將針刺暈聽(tīng)區(qū)與手法復(fù)位相結(jié)合治療向地性眼震型HC-BPPV，并將其與單純手法復(fù)位進(jìn)行對(duì)比，觀察二者結(jié)合后的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例來(lái)自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二門(mén)診、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉門(mén)診，確診為向地性眼震型HC-BPPV的患者及背地性眼震型HC-BPPV通過(guò)手法轉(zhuǎn)換為向地性眼震型HC-BPPV的患者，共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組30例，其中男性12例，女性18例；年齡最小40歲，最大65歲，平均(50.47±7.18)歲；病程最短0.5天，最長(zhǎng)80天，平均(19．63±22.59)天。對(duì)照組30例，其中男性10例，女性20例；年齡最小39歲，最大70歲，平均(52.17±8.52)歲；病程最短1天，最長(zhǎng)90天，平均(25.30±28.05)天。兩組患者性別、年齡和病程比較均P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[1]：①相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的、眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過(guò)60 s)。②眼震潛伏期發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，眼震時(shí)程短于60 s，眼震強(qiáng)度呈漸強(qiáng)-漸弱改變。③經(jīng)雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Roll test)，操作方法：患者坐于檢查床上,檢查者手持患者頭部，檢查者迅速將患者由坐位變成平臥位,頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn),觀察患者雙眼眼震情況。以地板為準(zhǔn),經(jīng)過(guò)數(shù)秒潛伏期后，患者出現(xiàn)眩暈和水平向地或水平離地性眼震發(fā)作即為陽(yáng)性患者；再次重復(fù)此動(dòng)作，頭向另一側(cè)轉(zhuǎn)觀察患者眩暈和眼震發(fā)作情況。綜合兩次檢查結(jié)果，以明顯出現(xiàn)眩暈及水平向地性眼震且眼震誘發(fā)強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(但<60 s)的一側(cè)為患側(cè)；以明顯出現(xiàn)眩暈及水平離地性眼震(時(shí)間>60 s),且眼震不明顯的一側(cè)為患側(cè)。④水平離地性眼震經(jīng)轉(zhuǎn)換手法(如Gufoni法)或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅?，持續(xù)時(shí)間<60 s。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡40～70歲；③就診前24 h未接受其他治療者；④顱腦影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常者；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致眩暈者；②行Dix-Hallpike試驗(yàn)，診斷為后半規(guī)管、前半規(guī)管BPPV者；③多半規(guī)管受累者；④?chē)?yán)重的頸腰椎病、心肺疾病者；⑤嚴(yán)重的精神心理疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦長(zhǎng)期服用治療眩暈藥物干擾療效評(píng)估者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用Gufoni法(向健側(cè)),具體操作：患者取雙腿下垂正坐于床邊，目視正前方，快速向健側(cè)傾倒并保持側(cè)臥位2 min左右，直至誘發(fā)出來(lái)的眼震減弱或是消失，后快速向下(朝向地板方面)轉(zhuǎn)頭45°，并保持2 min左右，待眩暈感消失后回到初始坐位。上述操作可進(jìn)行2～3次。施行手法期間隨時(shí)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。囑患者回家采取健側(cè)臥位。與觀察組同期觀察療效期間若有復(fù)發(fā)者，重復(fù)上述復(fù)位方法。若無(wú)復(fù)發(fā)者，繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察。手法復(fù)位后1天、7天分別填寫(xiě)頭暈殘障問(wèn)卷。

2.2 觀察組

觀察組手法復(fù)位方法同對(duì)照組。手法復(fù)位結(jié)束后囑患者休息片刻后進(jìn)行針灸治療。針刺取穴：主穴：百會(huì)穴、暈聽(tīng)區(qū)(自耳尖直上1.5 cm處，向前及向后各引2 cm水平線，共4 cm);配穴：頭維、完骨;辨證選穴:如痰蒙清竅者加豐隆、陰陵泉,腎精虧虛者加懸鐘、太溪,肝陽(yáng)上亢者加太沖,惡心、嘔吐者加內(nèi)關(guān)穴,視物模糊者加太陽(yáng)穴。操作：患者取坐位放松，局部常規(guī)消毒后，選用0.35 mm×40 mm無(wú)菌針灸針，先選取百會(huì)穴、暈聽(tīng)區(qū)，沿皮向后刺入30～35 mm，并進(jìn)行200轉(zhuǎn)/min以上的捻轉(zhuǎn)，持續(xù)5 min左右，其余腧穴常規(guī)針刺。雙側(cè)暈聽(tīng)區(qū)-頭維、雙側(cè)完骨，連接 G6805-Ⅱ型電針治療儀，選取連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度，刺激20 min后留針20 min，其余腧穴留針40 min。每日1次，6次為一療程，每6天休息1天，共治療2個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效分級(jí)評(píng)估。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定

3.1.1 頭暈殘障問(wèn)卷(Dizziness handicap inventory,DHI) 眩暈評(píng)定——DHI指數(shù)[1]及軀體P(28)、情緒E(36)、功能F(36)3個(gè)指數(shù)；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～30分輕微障礙,31～60分中等障礙,61～100分嚴(yán)重障礙;回答選項(xiàng)：是:-4分,有時(shí):-2分,否:-0分。

3.1.2 療效分級(jí) 參照2017年《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南》[1]治愈：位置性眼震完全消失；改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失；無(wú)效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚或加劇。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前、后DHI評(píng)分比較 兩組組間治療前軀體評(píng)分、情緒評(píng)分、功能評(píng)分及DHI總分比較P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1天，兩組組內(nèi)4項(xiàng)評(píng)分與治療前比較P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組組間軀體評(píng)分比較P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間情緒評(píng)分、功能評(píng)分及DHI總分比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后7天，兩組組內(nèi)4項(xiàng)評(píng)分與治療前及治療后1天比較P<0.05；兩組組間軀體評(píng)分比較P<0.01，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間情緒評(píng)分、功能評(píng)分及DHI總分比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后DHI評(píng)分比較(分,

注：與治療前比較,△P<0.05；與治療后1 d比較,■P<0.05

3.3.2 兩組治療后療效分級(jí)比較 2個(gè)療程后，兩組治療總有效率比較Z=-1.122,P=0.262>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療方法對(duì)向地性眼震型HC-BPPV的療效相當(dāng)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效分級(jí)比較 [例(%)]

4 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病機(jī)制尚不太清楚，其公認(rèn)的理論學(xué)說(shuō)有管結(jié)石癥說(shuō)、嵴帽結(jié)石癥說(shuō)，其分類(lèi)有多種，臨床發(fā)病特點(diǎn)大都是隨著頭部位置的改變突然發(fā)病，持續(xù)時(shí)間較短，易復(fù)發(fā)。根據(jù)不同誘發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)的眼震方向可以判定是屬于哪一部分半規(guī)管的問(wèn)題。HC-BPPV臨床發(fā)病率有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)為5%～30%[2]，誘發(fā)試驗(yàn)多采用滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Roll test)，其優(yōu)于Dix-Hallpike試驗(yàn)[3]，跟水平半規(guī)管的生理解剖位置有關(guān)。其治療方法首選的是耳石復(fù)位。向地性眼震型HC-BPPV臨床可采用Gufoni法(向健側(cè))或Barbecue法，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為Gufoni法(向健側(cè))短期療效優(yōu)于Barbecue法，其單次循環(huán)有效率可達(dá)86%左右[2]，長(zhǎng)期療效二者相當(dāng)，尤其是高齡患者且其動(dòng)作簡(jiǎn)單適合活動(dòng)不便的人群[4]。有學(xué)者認(rèn)為Gufoni法較Barbecue法操作動(dòng)作較猛烈，不適合頸椎病患者或是老年人且二者療效相當(dāng)[5-6]。但不置可否的是，二者都是臨床治療向地性眼震型HC-BPPV的耳石復(fù)位方法，可根據(jù)臨床患者情況差異做選擇。本次試驗(yàn)根據(jù)所選患者情況一律采用了Gufoni法(向健側(cè))，以便臨床觀察。手法復(fù)位后，部分患者仍有頭部不適或是惡心嘔吐等情況。此時(shí)，可配合針灸來(lái)改善臨床癥狀。暈聽(tīng)區(qū)位于頭部?jī)蓚?cè)，其相當(dāng)于大腦皮層顳上回中部在頭皮的投影區(qū)，其下分布有耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)的分支，對(duì)同側(cè)頭暈、內(nèi)耳性眩暈及耳鳴、皮層性聽(tīng)力障礙等有較好的治療作用[7-8]。針刺后行捻轉(zhuǎn)手法并連接電針治療儀，可增強(qiáng)局部刺激，加速內(nèi)耳淋巴循環(huán)，改善眩暈癥狀[9]。百會(huì)穴是手足三陽(yáng)、督脈、足厥陰經(jīng)的交會(huì)穴，位于人體之巔頂，有安神鎮(zhèn)靜、升清止眩等作用[10]，《勝玉歌》(明·楊繼洲)曰:“頭痛眩暈百會(huì)好”。百會(huì)有安神鎮(zhèn)靜的作用，可以有效地改善眩暈患者焦慮急躁的心情。頭維穴為足陽(yáng)明脈氣所發(fā)，是足陽(yáng)明、少陽(yáng)、陽(yáng)維交會(huì)穴，完骨是足少陽(yáng)、足太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，其下分布有耳后動(dòng)靜脈的分支，二穴共用可以疏通經(jīng)絡(luò)，改善頭部及內(nèi)耳氣血循環(huán)。同時(shí)可以根據(jù)患者情況辨證后選取有效穴位，進(jìn)而從整體改善眩暈癥狀。

針刺暈聽(tīng)區(qū)和手法復(fù)位二者相結(jié)合與單獨(dú)的手法復(fù)位對(duì)治療向地性眼震型HC-BPPV的總有效率相當(dāng)，但在改善部分臨床癥狀時(shí)，針刺暈聽(tīng)區(qū)有明顯的臨床意義。治療后1天，對(duì)于眩暈的軀體評(píng)分兩種方法沒(méi)有明顯差異，但在治療后7天，二者相結(jié)合的方法與單獨(dú)的手法復(fù)位的軀體評(píng)分比較,具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也說(shuō)明針刺暈聽(tīng)區(qū)對(duì)于改善患者手法復(fù)位后的頭暈?zāi)垦０Y狀具有較好的臨床意義。在情緒及功能評(píng)分方面，治療后1天、7天，二者結(jié)合療法要優(yōu)于單獨(dú)手法復(fù)位。針刺暈聽(tīng)區(qū)對(duì)于改善患者情志及功能方面起著不可替代的作用，尤其是對(duì)于改善眩暈后患者焦躁不安的情緒。同時(shí)增加了手法復(fù)位的后期成功率，改善了遠(yuǎn)期效果。因此，相結(jié)合的方法一是可以很好的即時(shí)改善患者眩暈的痛苦癥狀，二是可以改善患者的情緒，提高患者的生活質(zhì)量及抗病的信心，從而可以提高向地性眼震型HC-BPPV的臨床治愈率，降低復(fù)發(fā)率。