黑伊凡，王麗平

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035)

失眠通常指患者對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。失眠癥(Primary Insomnia,PI)是一種以失眠為主的非器質(zhì)性睡眠障礙，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦。失眠可引起患者焦慮、抑郁或恐懼心理,并導(dǎo)致精神活動效率下降，影響社會功能[2]。世界衛(wèi)生組織研究顯示目前全球約66%的人存在睡眠障礙[3]，據(jù)國外報(bào)道[4],25%成年人對自己的睡眠數(shù)量及質(zhì)量不滿意，10%～15%成年人以失眠導(dǎo)致的日間功能障礙為主訴，6%～10%成年人符合失眠癥的診斷。中國睡眠研究會[5]指出中國成年人近1年以失眠為主訴的患病率為30%～45%,其中失眠癥(非器質(zhì)性睡眠障礙)患病率為1%～10%。針灸療法是目前治療失眠癥的非藥物療法中使用最廣泛、研究最多的一種療法，因其不良反應(yīng)少、療效可靠、不存在藥物依賴性和戒斷反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛接受。本研究采用腹針聯(lián)合梅花針叩刺治療心脾兩虛型失眠癥患者33例，并與常規(guī)體針治療33例相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究66例患者均來自2015年9月至2017年1月期間就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診，按就診先后順序，采用查隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各33例。最終可參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的治療組有33例，未有脫落、剔除、終止病例，治療組脫落率為0%；對照組有31例，脫落2例,對照組脫落率為6.06%。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 治療組、對照組人口學(xué)特征基線比較

注：數(shù)據(jù)是非正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位距)表示

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版[2]關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒或醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦等；②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念；③對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損；④至少每周發(fā)生3次，并至少持續(xù)已1個(gè)月；⑤排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠(如神經(jīng)衰弱、抑郁癥)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年版中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“不寐”心脾兩虛證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①主要癥狀：多夢易醒；朦朧不實(shí)。②次要癥狀：心悸；健忘；頭暈?zāi)垦＃簧衿７α?；面色不華。③舌脈：舌淡；苔?。幻}細(xì)弱。④證型確定：具備主要癥狀2項(xiàng)加次要癥狀1項(xiàng)，或主要癥狀1項(xiàng)加次要癥狀2 項(xiàng)，并符合相應(yīng)舌脈。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①簽署知情同意書；②符合西醫(yī)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)心脾兩虛型不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表積分在7～18分(包括7分及18分)；④性別不限，年齡在18～70歲(包括18歲及70歲)；⑤治療及療效觀察期間不服用中藥制劑及其他針灸治療；⑥口服抗失眠藥物才能入睡或維持睡眠者，在治療期間不改變藥物種類及不增加藥物劑量。必須符合以上①～⑤，對于目前口服抗失眠藥物的受試者必須符合⑥才可納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

凡具備以下標(biāo)準(zhǔn)中任一條者，均需排除，不能納入試驗(yàn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②以繼發(fā)癥狀而不是以失眠為主癥；③各種精神疾患(抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)癥等)所致的繼發(fā)性失眠，焦慮自評量表SAS、抑郁自評量表SDS分值>70分者；④合并呼吸、心血管、消化、腎病、內(nèi)分泌、神經(jīng)及腫瘤血液等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；⑤合并傳染病如肝炎、梅毒、艾滋病等；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦半年內(nèi)有腹部手術(shù)史及外傷史的患者；⑧對針刺過敏或暈針患者；⑨依從性差，對該項(xiàng)目課題了解不充分、不自愿參加者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①在治療過程中發(fā)現(xiàn)受試者符合排除標(biāo)準(zhǔn)或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②受試者被納入后未接受本研究治療或接受其他相關(guān)治療，影響本研究結(jié)果；③在治療過程中受試者違反治療方案；④在治療過程中受試者依從性差，提供資料不完整，影響療效及安全性的判斷；⑤試驗(yàn)中被破盲的受試者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①在治療過程中發(fā)生暈針、針具過敏及其它不能耐受針灸治療而退出者；②受試者因個(gè)人原因在治療研究過程中自愿退出；③因各種原因?qū)е炉煶涛唇Y(jié)束而退出、失訪或死亡。

2 治療方法

2.1 治療組

患者先取俯臥位，行梅花針叩刺法治療，然后再取仰臥位，行腹針治療。①梅花針叩刺法：針具：選用華佗牌梅花針。叩刺部位包括督脈：大椎至腰陽關(guān)；膀胱經(jīng)兩條側(cè)線：第一側(cè)線自大杼至大腸俞，第二側(cè)線自附分至志室，共5條線。操作方法：患者俯臥位，充分暴露背部皮膚，常規(guī)消毒后，用梅花針叩刺督脈、膀胱經(jīng)第一側(cè)線及第二側(cè)線。用右手拇指、食指平握針柄后端，用腕力由上而下循經(jīng)叩刺，先叩督脈，再叩膀胱經(jīng)的第一側(cè)線，最后叩膀胱經(jīng)的第二側(cè)線，叩擊時(shí)針尖與皮膚垂直，強(qiáng)度均勻，叩刺力度由輕到重，每條經(jīng)線叩刺3次左右，以皮膚微微發(fā)紅、潮紅不出血為度。②腹針治療：針具：采用華成牌無菌一次性針灸針，規(guī)格0.22 mm×40 mm。取穴：引氣歸元(中脘、下脘、氣海和關(guān)元)、腹四關(guān)(雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵)、商曲(雙)、氣穴(雙)和大橫(雙)。穴位定位標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 21709.16-2013)《針灸技術(shù)操作規(guī)范 第16部分：腹針》[7]。進(jìn)針深度、角度：以上諸穴均直刺，引氣歸元(中脘、下脘、氣海和關(guān)元)深刺至地部(即刺至腹部肌層)，余穴均刺至人部(即刺至腹部淺筋膜和脂肪層)。操作方法：患者平臥位，充分暴露腹部，按薄氏腹針取穴定位方法用標(biāo)準(zhǔn)尺準(zhǔn)確量出以上穴位，常規(guī)消毒后，盡量避開毛孔、血管，按照薄氏腹針療法要求，針刺穴位按照由上至下、由里至外的順序，垂直于皮膚進(jìn)針，過皮后緩慢刺入至上述相應(yīng)深度。留針30 min，留針期間不行針,并用TDP燈照射腹部。

2.2 對照組

對照組采用常規(guī)體針治療。針具：采用華成牌無菌一次性針灸針，規(guī)格為0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm。取穴：參照中國針灸學(xué)會發(fā)布的《循證針灸臨床實(shí)踐指南:失眠》[8]中心脾兩虛型失眠的取穴確定：四神聰、神門(雙)、三陰交(雙)、申脈(雙)、照海(雙)、心俞(雙)及脾俞(雙)。穴位定位標(biāo)準(zhǔn)： 參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 12346-2006)《腧穴名稱與定位》[9]。進(jìn)針角度、方向、深度：四神聰平刺，針尖朝向百會，刺入15 mm；神門、申脈、照海各直刺15 mm；三陰交、心俞、脾俞各直刺40 mm。操作方法：患者取俯臥位，以上各穴位皮膚常規(guī)消毒，盡量避開毛孔、血管，針刺穴位按照由上至下的順序進(jìn)針。以上穴位得氣后，均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行針1 min后留針。留針30 min，留針期間不行針。

2.3 療程

治療組、對照組每周治療3次，即每周一、三、五下午15:00—17:00，9次為一療程，共治療2個(gè)療程，2個(gè)療程間不休息。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(The Pittsburgh sleep quality index scale，PSQI)包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個(gè)睡眠因子。每個(gè)睡眠相關(guān)因子按0～3等級計(jì)分，累積各成份評分為PSQI總分，總分范圍為0～21，評分越高，表示患者睡眠質(zhì)量越差。

3.1.2 中醫(yī)證候自評量表 參照國家中醫(yī)藥管理局2014年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中心脾兩虛型不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，依據(jù)其臨床癥狀，并依據(jù)無、輕、中、重分別計(jì)分，主癥中的每一項(xiàng)計(jì)分：“無”計(jì)0分，“輕”計(jì)2分，“中”計(jì)4分，“重”計(jì)6分；次癥中的每一項(xiàng)計(jì)分：“無”計(jì)0分，“輕”計(jì)1分，“中”計(jì)2分，“重”計(jì)3分，各項(xiàng)得分相加即為中醫(yī)證候自評量表評分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)[2]中失眠癥的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分減分率進(jìn)行療效判定,采用尼莫地平法計(jì)算減分率。減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，睡眠深沉，醒后精神充沛，伴隨主要臨床癥狀消失,減分率>75%；顯效：睡眠明顯改善，伴隨主要臨床癥狀大部分消失，50%<減分率≤75%；有效：睡眠時(shí)間延長，伴隨主要臨床癥狀有改善，25%<減分率≤50%；無效: 睡眠無改善，伴隨癥狀治療后無明顯改善，減分率≤25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料根據(jù)是否正態(tài)分布，采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位距)表示，組內(nèi)比較根據(jù)差值d是否正態(tài)分布，采用配對t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)(兩個(gè)相關(guān)樣本)，組間比較根據(jù)是否為正態(tài)分布釆用方差齊性檢驗(yàn)，進(jìn)而采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)(兩個(gè)獨(dú)立樣本)；計(jì)數(shù)資料以相關(guān)頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)[10]。上述統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均以P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前、后PSQI各項(xiàng)評分比較 兩組治療前PSQI各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療組治療后PSQI各項(xiàng)評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙以及PSQI總分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后日間功能障礙與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后PSQI各項(xiàng)評分比較

注：數(shù)據(jù)是非正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位距)表示。與治療前相比,▲P<0.05。P[1]代表兩組治療前相比，P[2]值代表兩組治療后相比

3.4.2 兩組治療前、后中醫(yī)證候評分比較 兩組治療前中醫(yī)證候主癥、次癥、總分評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后中醫(yī)證候主癥、次癥、總分評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)證候主癥、次癥、總分評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3.4.3 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.9%，對照組總有效率為90.4%，兩組總體療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，得出兩組間有顯著性差異(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前、后中醫(yī)證候評分比較

注：數(shù)據(jù)是正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)是非正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位距)表示。與治療前相比,▲P<0.05。P[1]代表兩組治療前相比，P[2]值代表兩組治療后相比

表4 兩組的總體療效比較 [例(%)]

4 討論

失眠癥屬于中醫(yī)“不寐”的范疇，其病因病機(jī)總屬陽盛陰衰、陰陽失交[11]。針灸治療本病有良好的臨床療效，主要以調(diào)和陰陽為治法。通過文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)近5年僅有1篇關(guān)于梅花針聯(lián)合腹針治療原發(fā)性失眠的臨床報(bào)道[12]，但未提及辨證分型治療，故此次臨床觀察首次提出采用腹針聯(lián)合梅花針叩刺的治療方式，觀察心脾兩虛型失眠癥患者的臨床療效，為針灸辨證治療失眠癥提供新的臨床研究思路。

本研究在腹部選取的14個(gè)穴位，從屬于4條經(jīng)脈，分別是任脈、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)，這包括了3條陰經(jīng)和1條陽經(jīng)。針刺以上提到的腹部14個(gè)穴位，第一，可以調(diào)整人體之陰陽，使人體陰陽處于平衡的狀態(tài)，以改善失眠癥患者陽盛陰衰、陰陽失交的問題?！鹅`樞·根結(jié)》曰:“用針之要,在于知調(diào)陰與陽”。以臍為中心，引氣歸元(中脘、下脘、氣海和關(guān)元)四穴對稱分布在臍的上下，兩上兩下；商曲、氣穴分布在臍的一上一下，在腹部上為陽，下為陰，且兩穴均屬足少陰腎經(jīng)之穴，《靈樞·根結(jié)》提到：“少陰為樞”。張仲景認(rèn)為：“少陰為樞，居陰分之中也?！瓨姓咧鞒鋈胫g”。少陰在三陰之中，是出入之樞紐，少陰屬心腎，統(tǒng)水火二氣，人體之陰陽寄寓其中。心為離火，屬二陽夾一陰，腎為坎水，屬二陰夾一陽，心火下交于腎，腎水上承于心，水升火降，心腎相交，才可以維持人體內(nèi)陰陽的平衡。少陰不但是三陰之樞，而且也陰陽之樞紐，更是調(diào)節(jié)陰陽之要處。針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲及氣穴則可改善失眠癥患者陰陽不和的機(jī)體狀態(tài)。第二，可以疏通調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)，使失眠癥患者神有所歸、神有所養(yǎng)。腹四關(guān)(雙側(cè)滑肉門、外陵)屬足陽明胃經(jīng)，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，以臍為中心，四穴分布在臍的四周，滑肉門位于臍上，外陵位于臍下，腹針療法[13]提到以臍為中心，脾土居中，脾胃相表里，脾主升清，胃主降濁，一升一降可使各臟腑的氣機(jī)向全身布散，因此針刺腹四關(guān)可調(diào)節(jié)一身氣機(jī)之升降，使全身氣血運(yùn)化有度，經(jīng)絡(luò)疏通，則可起到充養(yǎng)心神，安神定志的作用，同時(shí)可改善心脾兩虛型失眠癥患者氣血不足的癥狀。第三，可以補(bǔ)益心脾，改善失眠癥患者心脾兩虛的癥狀。大橫屬足太陰脾經(jīng)，位于臍的兩側(cè)，腹針療法[13]中認(rèn)為針刺雙側(cè)大橫穴可以調(diào)脾氣，配合引氣歸元及腹四關(guān)，則起到調(diào)理脾胃臟腑功能的作用，健脾和胃，改善心脾兩虛型失眠癥患者脾虛的癥狀，如神疲乏力、面色不華等。同時(shí)以上穴位配伍，可充養(yǎng)后天生化之源，以后天養(yǎng)先天，機(jī)體的氣血津液運(yùn)化正常，則可上奉于心，補(bǔ)養(yǎng)心神，以改善心脾兩虛型失眠癥患者心氣不足、心神失養(yǎng)的癥狀，如心悸、健忘等。

《素問·皮部論》載：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也，故皮者有分部，不與而生大病也”?！峨y經(jīng)·二十八難》提到：“督脈者……，貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦”。膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線上有五臟六腑之背俞穴，背俞穴是臟腑經(jīng)脈之氣輸注于背部的腧穴?！鹅`樞·經(jīng)脈》中提到膀胱經(jīng)的經(jīng)脈循行：“從巔入絡(luò)腦”。通過梅花針叩刺督脈及膀胱經(jīng)相關(guān)皮部，可疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)一身之陽氣，調(diào)理其臟腑功能，補(bǔ)益心脾，使氣血運(yùn)行通暢，同時(shí)可填精益髓，最終達(dá)到陰陽調(diào)和、鎮(zhèn)靜安神的效果。

本研究臨床觀察治療時(shí)間均選在在下午15:00—17:00之間，根據(jù)子午流注理論，15:00—17:00是申時(shí)，足太陽膀胱經(jīng)所主之時(shí)，此時(shí)足太陽膀胱經(jīng)氣血運(yùn)行最為通暢旺盛，選擇申時(shí)用梅花針叩刺背部膀胱經(jīng)，體現(xiàn)了中醫(yī)理論中的“天人合一”的觀點(diǎn)，將人與自然界緊密結(jié)合在一起，根據(jù)不同時(shí)間的人體氣血運(yùn)行情況來選擇相應(yīng)的時(shí)間、經(jīng)絡(luò)及穴位進(jìn)行治療，可以更好的擴(kuò)大其經(jīng)絡(luò)腧穴的主治作用，可以起到調(diào)節(jié)人體氣血的運(yùn)行及調(diào)整陰陽平衡的作用，以提高失眠癥患者的睡眠質(zhì)量。

研究結(jié)果顯示，治療組治療后的總有效率優(yōu)于對照組，日間功能障礙優(yōu)于對照組，中醫(yī)證候主癥、次癥、總分評分優(yōu)于對照組，提示腹針聯(lián)合梅花針叩刺治療心脾兩虛型失眠癥的總體療效優(yōu)于常規(guī)體針，在改善患者日間功能障礙及中醫(yī)癥狀方面療效顯著。

綜上所述，腹針療法刺激強(qiáng)度小，可以做到微痛針刺，梅花針叩刺背部安全性較高，兩種方法聯(lián)合治療可使患者在治療期間消除緊張，特別是對于針灸治療有恐懼心理的患者。腹針療法本身強(qiáng)調(diào)“處方標(biāo)準(zhǔn)化，辨證條理化”，梅花針叩刺背部操作簡單，兩者都具有可重復(fù)操作性，也便于臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)及操作。

長期慢性失眠的患者大多數(shù)都會出現(xiàn)白天精力不足、困倦等日間功能障礙。嚴(yán)重影響人們的工作和學(xué)習(xí)效率，特別是與計(jì)算、記憶、邏輯思維有關(guān)的日間功能活動，從而影響到個(gè)人的生活質(zhì)量或者導(dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生[14]。美國國家睡眠障礙研究委員會的報(bào)告指出：用于失眠癥患者的間接經(jīng)濟(jì)支出更高于直接的藥費(fèi)支出，如影響到失眠患者的健康狀況，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)上的損失、社會勞動生產(chǎn)能力下降、意外事故發(fā)生以及死亡等，這一切都說明失眠問題的嚴(yán)重性，帶來的后果不容小視[15]。所以失眠的治療不僅僅局限于改善失眠癥患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率等相關(guān)因素，更應(yīng)注重改善患者的日間功能狀態(tài)，提高日間警醒度。

通過本臨床觀察治療發(fā)現(xiàn)腹針聯(lián)合梅花針叩刺療法在改善患者日間功能障礙方面明顯優(yōu)于常規(guī)體針，可以明顯糾正失眠癥患者白天出現(xiàn)精力不足、困倦等功能障礙。因此腹針聯(lián)合梅花針叩刺治療失眠癥有其明顯優(yōu)勢，適宜臨床應(yīng)用與推廣。